广东省病历书写规范

广东省病历书写规范Tag内容描述：<p>1、广东省病历书写规范中病历书写新增内容的说明广东省病历书写规范产生的背景：为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的医疗机构病历管理规定和病历书写基本规范（试行），加强我省医疗机构病历管理工作 。提高病历书写质量，促进规范化管理医疗纠纷的上升趋势规范是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范规范是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据规范结合广东省医疗工作的实践，删除了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定，使。</p><p>2、肃蒀袂羃莁葿薂膈芇蒈蚄羁膃薇螆膇聿薆袈罿莈薆薈螂莄薅螀羈芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚅衿莁薁螇肄芇蚀衿袇膃蚀蕿肃聿虿蚁袅蒇蚈袄肁莃蚇羆羄艿蚆蚆腿膅芃螈羂肁节袀膇莀芁薀羀芆莀蚂膆膂荿螄罿肈莈羇螁蒆莇蚆肇莂莇蝿袀芈莆袁肅膄莅薁袈肀蒄蚃肃荿蒃螅袆芅蒂袈肂膁蒁蚇袄膇蒁螀膀肃蒀袂羃莁葿薂膈芇蒈蚄羁膃薇螆膇聿薆袈罿莈薆薈螂莄薅螀羈芀薄袃袀膆薃薂肆肂薂蚅衿莁薁螇肄芇蚀衿袇膃蚀蕿肃聿虿蚁袅蒇蚈袄肁莃蚇羆羄艿蚆蚆腿膅芃螈羂肁节袀膇莀芁薀羀芆莀蚂膆膂荿螄罿肈莈羇螁蒆莇蚆肇莂莇蝿袀芈莆袁肅膄莅薁袈肀蒄蚃肃荿蒃螅袆芅蒂袈肂膁蒁。</p><p>3、病 历 书 写 规 范 香港大学深圳医院心内科 汪润,当前病历书写中的问题,病案首页基本信息填写不规范，应填写的信息用“-”代替；主要诊断过多或主次颠倒；有抢救不填写；首页填写与病历内容不符。 复制现象：复制病历后不修改；化验结果直接复制。 病史简单或阐述不清：主诉常不能导致第一诊断；现病史缺乏对患者起病过程的详细描述和与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；对病情描述常使用非典型医学用语，如“心脏怦怦跳”“透不过气来”“皮肤出现小红点”“吊水”等等。 既往史、个人史、月经及婚育史、家族史常有漏项。 重要体格检查遗漏。</p><p>4、病 历 书 写 规 范,一、病历书写的基本要求,一、病历书写的基本要求,一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 二、 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 三、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m、cm、mm、m、l、ml。</p><p>5、病 历 书 写 规 范 香港大学深圳医院心内科 汪润,一、病历书写的基本要求,一、病历书写的基本要求,一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 二、 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 三、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量。</p><p>6、友谊医院医保科 方平,医疗文书书写规范,医疗文书 病历书写规范 主要存在的问题,2,医疗文书,处方 知情同意书 门诊病历 门诊手术记录 住院病历 医嘱 护理记录 麻醉记录 各种申请和报告单,3,一、病历书写的基本要求,4,书写、文字,01,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。,02,文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。,03,使用规范汉字，简体字、异体字按新华字典为准，杜绝错别字。,04,词句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。,5,用笔、用语,住院病历的书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需。</p><p>7、广东省病历书写规范 乙级 丙级缺陷判定标准 1 一票否决为乙级病历的缺陷标准 共20项 1 病案首页3项 或以上 未填写 自然缺项除外 2 病案首页出院诊断未填写 3 入院记录缺本医疗机构注册医师签名 4 入院记录体格检查。</p>