护理文书规范书写

护理文书规范书写Tag内容描述：<p>1、护理文件书写质量标准项目检 查 内 容分值体温单眉栏页码填写整齐，页面整洁，无涂改、破损4入院、出院、转出、死亡、手术、分娩、处出、请假、拒测填写正确，无漏项2新入院、转入、发热（体温37.5）、危重、术后病员每日至少测4次体温，高热病员（体温39.5）每日测6次体温，连续测至体温正常3天，一般病员每日测2次体温2各种特殊标记绘制正确2入院时测量身高、血压和体重并记录；住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录2呼吸线以下栏目填写正确，尿量、液体出入量、引流液量应根据医嘱和病情将24小时总结记录于相应栏内，药物过。</p><p>2、护理文书书写规范及要求一、基本要求(1)护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字符号，图表等资料，是病历的组成部分。(2)记录应当客观、真实、准确、及时、完整。按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。(3)书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。(4)体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。(5)书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线。</p><p>3、护理文书书写规范培训 目录 一、护理文书书写的重要性 二、护理文书书写的基本原则 三、护理文书书写的基本要求 （一）体温单 （二）医嘱单 （三）护理记录单 （四）护理交班报告 四、临床常用各种记录表 1 关系到医 疗纠纷侵 权诉讼的 成败 2 直接反映 医护人员 的医疗质 量、服务 水平 3 医疗费用 药品报销 的凭证 二、基本原则 客观、真实、准确 、及时、完整、规 范 三、护理文书书写的基本要求 1.符合卫生部新颁布的病历书写基本规范要求 2.使用国家统一的计量单位及24小时时间制 3.记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确 、纳。</p><p>4、护理文书书写规范及常见的 问 题,护理文书规范书写的依据,医疗事故处理条例第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 涉及到护理文书书写有关的条例还有医疗事故处理条例的八、九、二十八条等。,病历书写基本规范：涉及护理文件的基本要求1-10条，门急诊病历有12、15条，住院病历16、23、29、31等条，都是护理文件书写的指南。 卫生厅关于修改医疗机构护理文书书写。</p>