急诊病历书写

急诊病历书写Tag内容描述：<p>1、合肥地区医疗机构门急诊病历书写 内容及要求 安徽省立医院 操乐杰 1 概述 病历书写的基本原则和要求 病历书写注意事项 病历书写常见问题 规范病历书写的对策与建议 2 一、概一、概 述述 3 门诊病历是患者在各级各类医疗机构 门诊诊治、检查或进行健康（医疗）咨询 过程的医学记录。为了保持患者诊治疾病 的连续性，降低患者就诊费用，加强门急 诊病案的质量管理，经省卫生厅同意，自 2009年7月1日起，合肥地区各医院将统一 使用合肥地区医疗机构门急诊病历 4 l 何为病历？ l 病历是临床医生根据问诊、体格 检查、实验室和其他检查获得的资。</p><p>2、0,合肥地区医疗机构门急诊病历书写内容及要求,1,概述 病历书写的基本原则和要求 病历书写注意事项 病历书写常见问题 规范病历书写的对策与建议,2,一、概 述,3,门诊病历是患者在各级各类医疗机构门诊诊治、检查或进行健康（医疗）咨询过程的医学记录。为了保持患者诊治疾病的连续性，降低患者就诊费用，加强门急诊病案的质量管理，经省卫生厅同意，自2009年7月1日起，合肥地区各医院将统一使用合肥地区医疗机构门急诊病历,4,何为病历？ 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式。</p><p>3、急诊病历书写规范1、急诊病历的书写使用专川急诊病历本。2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。4、主诉重点突出，简明扼要。5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏。8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结。</p><p>4、1,急诊病历书写内容及要求 北京市仁和医院 黄旭俊,2,概述 病历书写的基本原则和要求 病历书写注意事项 病历书写常见问题 规范病历书写的对策与建议,3,一、概 述,4,门诊病历是患者在各级各类医疗机构门诊诊治、检查或进行健康（医疗）咨询过程的医学记录。为了保持患者诊治疾病的连续性，降低患者就诊费用，加强门急诊病案的质量管理，应统一使用北京市地区医疗机构门急诊病历。,5,何为病历？ 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变。</p><p>5、门诊、急诊（留观）病历 书写规范及其要求,南华大学附一医院 邓晖,1,门诊病历,内容及要求 1、封面填写完整（建议医院名称大写） 2、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成 3、首诊与复诊书写要求不同，初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考 4、复诊时诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变着应再写诊断 5、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改,2,（一）初诊格式,XX科 年 月 日 主诉： 现病史： 既往史、个人史、家族史等（要求记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史） 体格检查（主要阳性体征及有意义的阴性体。</p><p>6、1 急诊病历书写内容及要求 2 概述病历书写的基本原则和要求病历书写注意事项病历书写常见问题规范病历书写的对策与建议 3 一 概述 4 门诊病历是患者在各级各类医疗机构门诊诊治 检查或进行健康 医疗 咨询过程的医学。</p><p>7、1 急诊病历书写内容及要求北京市仁和医院黄旭俊 2 概述病历书写的基本原则和要求病历书写注意事项病历书写常见问题规范病历书写的对策与建议 3 一 概述 4 门诊病历是患者在各级各类医疗机构门诊诊治 检查或进行健康。</p><p>8、门诊急诊病历示范,姓名：性别：男年龄：10个月门诊号：4002830 初诊记录： 2003.10.5儿科 主诉：咳嗽天，加重伴发热气喘促天 现病史：患儿于天前，因受凉后流鼻涕，干咳曾在当地中心卫生院就诊，服用头孢克洛天，咳嗽未减轻，次日出现发热38.8,咳嗽阵发性加重，哭闹时气喘促，哺乳差，无呕吐腹泻，近夜睡眠不稳 过去史：自个月后感冒发烧二次 个人史：足月顺产，无窒息史，母乳喂养，已添加米粥，少。</p>