神经内科病历书写

神经内科病历书写Tag内容描述：<p>1、病例讨论,患者彭某，女，71岁，左利手，主因“双手少力3年，双下肢无力2年，四肢进行性肌肉萎缩1年”入院。,现病史,患者于2013年4月看报时发现持报无力，拇指、食指麻木，感觉减退。后打纸牌时发现手指夹牌无力，但仍可持箸，下肢无明显无力，双手偶有“抽筋”，无舌僵，无言语、意识障碍，患者未予以重视。2014年2月活动过程中自觉下肢无力，后跌坐在地，头部未着地，当时无意识丧失，无周身乏力、汗出等症，无言语障碍，无头晕、视物旋转或视物成双，无抽搐发作，遂就诊于内蒙古医科大学第二附属医院，具体诊疗不详。经治外伤好转，后出。</p><p>2、神经科病历书写规范,2009年5月19日,(一）病历书写要求,病史 按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点： 1.对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。 2对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时。</p><p>3、神经科病历书写规范 2009年5月19日 一 病历书写要求 病史按一般病历的内容与要求书写 但对病史采集应注意以下几点 1 对主要症状的性质必须明确无误 避免笼统 如患者诉述头痛 应仔细询问究系头胀 发木 重压感 箍紧感 还系真正的疼痛 又如头昏 究系 头重足轻 头昏眼花 还是自身或外界旋转感的眩晕 2 对主要症状有关的资料 不要遗漏或含混 如昏倒 应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓 发作时体。</p>