新版病历书写

新版病历书写Tag内容描述：<p>1、蚁膈蒀薁羀膇膀螆羆膆莂虿袂膅蒄袅螈膅薇蚈肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈节蒁葿螄芁膁蚄蚀芀芃蒇聿艿蒅螂羅艿薈薅袁芈芇螁螇芇莀薄肅芆蒂蝿羁莅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀蝿羀薈袆肈罿芈蚈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羇薅蒀肅肆芅蚅羁肅莇蒈袇肄葿蚃袃肃艿蒆螈肂莁螂肇肁蒄薄羃肁薆螀衿肀芅薃螅腿莈螈蚁膈蒀薁羀膇膀螆羆膆莂虿袂膅蒄袅螈膅薇蚈肆膄芆蒀羂膃荿蚆袈节蒁葿螄芁膁蚄蚀芀芃蒇聿艿蒅螂羅艿薈薅袁芈芇螁螇芇莀薄肅芆蒂蝿羁莅薄薂袇莄芄螇螃羁莆薀蝿羀薈袆肈罿芈蚈羄羈莀袄袀羇蒃蚇螆羇薅蒀肅肆芅蚅羁肅莇蒈袇肄葿蚃袃肃艿蒆螈肂莁螂肇肁蒄薄羃肁薆螀衿肀。</p><p>2、病历书写规范（2013年版）第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗话动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。第四条 病历书写中几项记录格式要求。（一）日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或。</p><p>3、病历书写基本规范,第一部分 病历书写基本要求,病历书写基本规范 第一章 基本要求,第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当。</p><p>4、新版病历书写规范解读,主讲人：王红,病历的重要性,病历是在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 记录了患者在住院期间的诊断、治疗、护理、康复、心理等全过程。 作为医疗活动的图文记载，病历具有可回溯、可验证等法律文书的特点。,为医学临床、教学、科研、统计等服务 医务人员个人医疗技术水平的体现 医疗付费凭证 刑事或者民事伤害案件的定性。 保险理赔依据（商业保险、医疗机构医疗责任保险等） 作为医疗纠纷处理的核心证据,民事诉讼证据若干规定第77条：国家机关、社会团体依职权制作的公文的书证的证。</p><p>5、新版病历书写规范 修编要点与解读,修编背景及过程,江苏省卫生计生委医政管理规范之一 -省卫生计生委领导亲自作序 历经近4年的过程： -自2011年2月开始酝酿，征求意见，2011年11月，2012年12月全 省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论 -2013年3月江苏省住院病历判定标准初步定稿后，又收集采纳 了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改 -2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议 -2013年12月27日全省病案管理学术年会，到会650位代表，填写 了规范修改的意见建议表单，2014年1月14日再次开会讨论 -2014年13月，三次编委。</p><p>6、病 历 点 评,张福生,基本要求,字迹要清晰可辨，不要使用连笔。尤其是医师签名,病历书写过程中出现错字需要修改时，应当用双横线划在错别字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹 必须重抄：每页涂改超过3处者；内容超过20个字；修改内容过多，影响整洁；空白处不足,特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验性检查和治疗等，应当由患者本人/授权人签署知情同意书。,知情同意告知范围,病情 变化时：如病危、病重 各种手术、有创操作 麻醉风险、方式等内容,特殊治疗、特殊检。</p><p>7、新版病历书写规范与解读,1,.,序 言,病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握 的基本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书 写病历的提出了严格的要求，如患者投诉、医保检查 的不信任，特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件 实施医疗机构举证的制度，以及医疗事故处理条例 等法律法规，重新规制了新的医疗事故处理机制，更 使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情 况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需 要，是医务人员面临的新课题。,2,.,从目前看来, 病历单纯为医院医教研服务的时代已经 结束, 而在处理医。</p><p>8、新版病历书写规范 修编要点与解读,修编背景及过程,江苏省卫生计生委医政管理规范之一 -省卫生计生委领导亲自作序 历经近4年的过程： -自2011年2月开始酝酿，征求意见，2011年11月，2012年12月全 省病案管理专业委员会学术年会上充分讨论 -2013年3月江苏省住院病历判定标准初步定稿后，又收集采纳 了全省13个地市卫生局和省管医院的反馈意见，再次修改 -2013年10月再次征求二、三级21家医院意见建议 -2013年12月27日全省病案管理学术年会，到会650位代表，填写 了规范修改的意见建议表单，2014年1月14日再次开会讨论 -2014年13月，三次编委。</p>