新版病历书写规范

新版病历书写规范Tag内容描述：<p>1、病 历 点 评,基本要求,字迹要清晰可辨，不要使用连笔。尤其是医师签名,病历书写过程中出现错字需要修改时，应当用双横线划在错别字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹 必须重抄：每页涂改超过3处者；内容超过20个字；修改内容过多，影响整洁；空白处不足,特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验性检查和治疗等，应当由患者本人/授权人签署知情同意书。,知情同意告知范围,病情 变化时：如病危、病重 各种手术、有创操作 麻醉风险、方式等内容,特殊治疗、特殊检查： 1、。</p><p>2、医疗机构 （组织机构代码： ）医疗付费方式： 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 1.未婚 2.已婚。</p><p>3、注：带下划线黑体字部分为新增加或改动较大的条文，须重点阅读，括弧内带下划线楷体字部分为旧版内容！病历书写基本规范（2010版）第一章 基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。修改较多！ 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。</p><p>4、新版病历书写规范 解读,修编原则,以病历书写规范（2003年第1版）为蓝本，依据原卫生部相关要求，参考新版临床诊断学等教科书，同时将原病历书写规范若干问题的说明中的部分内容补充到新版规范中； 增加了卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）相关内容：病情评估，住院30天大查房，输血规范，有创操作，器官移植，临床路径，检验检查互认， 增加“电子病历”章节，从电子病历的结构、输入、打印规格、保管、贮存、安全管理以及质控标准等方面提出规范性的要求（可参照卫生部的相关标准）； 修改并增加“中医病历书写规范”。</p><p>5、第7章 护理文件书写要求护理病历是护理文件的重要组成部分。包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、 护理记录单等。护理病历书写应遵循以下原则。1.符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。2.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.书写应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。4.护理文件均可采用表格式。5.使用电子病历应按电子病历规范要求。第一节 体 温 单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术。</p><p>6、病 历 点 评,基本要求,字迹要清晰可辨，不要使用连笔。尤其是医师签名,病历书写过程中出现错字需要修改时，应当用双横线划在错别字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹 必须重抄：每页涂改超过3处者；内容超过20个字；修改内容过多，影响整洁；空白处不足,特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验性检查和治疗等，应当由患者本人/授权人签署知情同意书。,知情同意告知范围,病情 变化时：如病危、病重 各种手术、有创操作 麻醉风险、方式等内容,特殊治疗、特殊检查： 1、。</p><p>7、病 历 书 写 规 范,主要依据,北京地区住院医师规范化培训病历书写规范 病历书写规范2010年3月版 内科学第7版 诊断学第7版,内容,一、病历书写的重要性 二、病历的概念 三、病历书写基本要求 四、门诊病历 五、急诊病历 六、住院病历书写内容及注意事项 七、病程记录书写及注意事项 八、知情同意书的书写 九、医嘱,1资料+4依据 病历是医院管理、医疗质量和医生业务水平的反应，也是教学、科研和信息管理的基本资料； 病历记录了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据；,一、病 历 的 。</p><p>8、病历书写基本规范学习,浙江省病历质控中心 毛建山 2010.2.25,2002年8月16日制定的病历书写基本规范（试行）于2002年9月1日起施行，共4章36条。 2010年1月22日卫生部印发病历书写基本规范自2010年3月1日起施行 ，共5章38条。,第一章 基本要求（10条）,第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔（门急诊病历不再允许）。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。,第五第九条的内容作了重新编排,第七条 病历书写过程中出现错字时。</p><p>9、2016年版医疗机构病历书写规范解读 罗田县人民医院 周楚林,一、病历书写规范发展历程,2002年卫生部版,2008年省卫生厅版,2010年卫生部版,2016年湖北省版,2008版 2016版,鄂卫生计生2016108号,新版共分为七部 分,二、门（急）诊病历基本规范,门（急）诊病历格式及基本要求,1.新版门诊病历封面新增要求：外籍人士在“名族”栏需注明国籍。 2.新版封面填写明确由患者或其代理人填写，旧版可由接诊医师代填。,二、门（急）诊病历基本规范,3.新版分为初诊病历记录和复诊病历记录。同一疾病复诊记录特别注意新发现的症状及原因，避免“病情同前”。</p><p>10、病 历 书 写 基 本 规 范 及 病 案 管 理 规 定,第一部分 病历书写基本规范,陕西省洋县医院,病历书写的一般要求 客观、真实、准确、及时、完整 病历书写应规范使用医学术语 电子病历须统一纸张、字体、字号及排版格式 时间记录要求：年、月、日、时、分(一律使用阿拉 伯数字) 如：2014-1-19 16：30 （24小时制）,陕西省洋县医院,病历书写的一般要求 病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水 电子病历或机打病历写满一页后，必须及时打印出来归入病历夹内，便于上级医师查房审阅。术前病历无论是否满页，均应打印出来便于手术医师或麻醉师查阅 。</p><p>11、病历书写基本规范,第一部分 病历书写基本要求,病历书写基本规范 第一章 基本要求,第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当。</p><p>12、新版病历书写规范与解读,廊坊市中医医院 孙清河,序 言,病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握的基本功。当前，医患关系紧张，对医务人员认真书写病历提出了更为严格的要求，如患者投诉、医保和新农合的检查。特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件实施医疗机构举证责任倒置的制度，以及医疗事故处理条例等法律法规，重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。,从目前看来, 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结。</p><p>13、新版病历书写规范解读,主讲人：王红,病历的重要性,病历是在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 记录了患者在住院期间的诊断、治疗、护理、康复、心理等全过程。 作为医疗活动的图文记载，病历具有可回溯、可验证等法律文书的特点。,为医学临床、教学、科研、统计等服务 医务人员个人医疗技术水平的体现 医疗付费凭证 刑事或者民事伤害案件的定性。 保险理赔依据（商业保险、医疗机构医疗责任保险等） 作为医疗纠纷处理的核心证据,民事诉讼证据若干规定第77条：国家机关、社会团体依职权制作的公文的书证的证。</p><p>14、病历书写规范 （第二版） 连云港市第一人民医院 蒋蕾 2015.07.02,新旧版本内容的差别 目前病历书写中常见问题,第一章 病历书写的基本规则和要求,增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是的行为。（特指是一种行为） 增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神” 增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 病历书写应当规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容） 眉栏项目增加“病区”,第一章 病历书写的基本规则和要求,患者因病无法签字时，应当由其授权的人员。</p><p>15、病 历 点 评,张福生,基本要求,字迹要清晰可辨，不要使用连笔。尤其是医师签名,病历书写过程中出现错字需要修改时，应当用双横线划在错别字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹 必须重抄：每页涂改超过3处者；内容超过20个字；修改内容过多，影响整洁；空白处不足,特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验性检查和治疗等，应当由患者本人/授权人签署知情同意书。,知情同意告知范围,病情 变化时：如病危、病重 各种手术、有创操作 麻醉风险、方式等内容,特殊治疗、特殊检。</p>