药品不良反应报告表范例

药品不良反应报告表范例Tag内容描述：<p>1、药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表首次报告 跟踪报告 编码： 报告类型：新的 严重 一般 报告单位类别：医疗机构 经营企业 生产企业 个人 其他 患者姓名：性别：男女出生日期： 年月 日或年龄： 民族：体重（kg）：联系方式：原患疾病：医院名称：岚山区人民医院 病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有 无 不详家族药品不良反应/事件：有 无 不详相关重要信息： 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其他 药品批准文号商品名称通用名称（含。</p><p>2、药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表首次报告 跟踪报告 编码： 报告类型：新的 严重 一般 报告单位类别：医疗机构 经营企业 生产企业 个人 其他 患者姓名：张三性别：男女出生日期：52年9月5日或年龄： 民族：汉体重（kg）：68联系方式：13512345678原患疾病：高血压、高胆固醇症医院名称：*中医院病历号/门诊号：551234既往药品不良反应/事件：有 无 不详家族药品不良反应/事件：有 无 不详相关重要信息： 吸烟史。</p><p>3、附表1药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表首次报告 跟踪报告 编码： 报告类型：新的 严重 一般 报告单位类别：医疗机构 经营企业 生产企业 个人 其他 患者姓名：杨光丽性别：男女出生日期：1968 年11月11日或年龄： 民族：满体重（kg）：68联系方式：5300303原患疾病：高血压医院名称： 涞源县中医院病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有 无不详家族药品不良反应/事件：有 无 不详相关重要信息： 吸烟史。</p><p>4、药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表新的 严重一般 医疗卫生机构 生产企业经营企业 个人编码单位名称： 部门： 电话：报告日期：年月日患者姓名性别：男女出生日期： 年月日民族体重(kg)联系方式家族药品不良反应/事件：有无不详既往药品不良反应/事件情况： 有无 不详不良反应/事件名称：速发性哮喘反应不良反应/事件发生时间： 年 月 日病历号/门诊号（企业填写医院名称）不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：因慢性气管炎急性发作，抗感染治疗及雾化吸入后，症状消失，用5%葡萄糖注射液500ml加黄芪注射液3。</p><p>5、药品不良反应报告表填写要求药品不良反应报告和监测管理办法（以下简称办法）中针对不同报告类型提供了三份表格，分别是药品不良反应/事件报告表、药品群体不良反应/事件报告表和药品不良反应/事件定期汇总表；为全面贯彻落实办法，国家食品药品监督管理局药品安全监管司在2005年2月印发的关于定期汇总报告和进口药品境外发生的不良反应报告有关问题解释的通知（国食药监安200589号）文件中对有关问题进行了说明，同时在文件中公布了两份表格，分别是定期安全更新报告提交表和进口药品在境外发生的不良反应/事件报告表。下面将分别对五份。</p>