异地就医申请表

异地就医申请表Tag内容描述：<p>1、1.绵阳市基本医疗参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表；2.绵阳市基本医疗保险异地就医申报名册；3.绵阳市基本医疗保险参保人员撤消登记备案（长期住外）申请表；4.绵阳市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案表;5.绵阳市基本医疗保险参保人员转诊转院申报审批表；6.绵阳市基本医疗住院现金垫支报销申报表。2014年5月13日备案编号：绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表单位编码单位名称（章）个人编码姓名性别身份证号参保人员异地详细工作或居住地址申请时间省/直辖市市/州详细地址邮编申请人签字（章。</p><p>2、附表26吉林省省直医疗、工伤、生育保险异地居住就医申请表 姓 名性别年龄医疗保险编 号1寸彩色免 冠照 片类 别在职 退休 保健对象 生育 工伤 国务院和省政府命名的劳动模范 建国前参加工作的退休人员 单位名称单位联系电话异地居住地址省（直辖市、自治区） 市（州、盟） 县（市、区） 街（路） 号异地联系电话异地形式派驻外地 异地居住 所在单位确认情况（详细说明）主要情况：审核人： 联系电话： （公 章）年 月 日 （异地居住地）选定医疗机构三级医院。</p><p>3、内江市医疗保险异地就医申请表参保属地：内江市 县（区）医保局申请人身份证号码单位异地居住原因电话号码异地就治医院签章签章签章医院等级医院等级医院等级异地就治医院签章签章医院等级医院等级异地医保部门意见异地医保部门签章联系电话： 年月日参保地医保局意见签 章年月日备注办理异地就医须知，告知事项等详见背面如何办理异地就医申请一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。二、到居住地1-5所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。三、异地医。</p>