医疗机构申请书

医疗机构申请书Tag内容描述：<p>1、申请号： 申请日期： 医疗机构延续注册登记申请书 医疗机构（公章） 设置单位（公章） 填表日期 年 月 日 填 写 说 明 1.本 申请书用于医疗机构执业许可延续申请； 2. 附表 14-2 医疗机构代码 按照卫统发(1991)第 6 号文件卫生单位 名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3. 附表 14-2 录属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4. 表 14-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5. 附表 14-2 服务对象 填写要求同 4。 6. 附表 14-2 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其。</p><p>2、附表 5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） 组 建 负 责 人 登 记 号 (医疗机构代码) 申请日期 2015 年 5 月 20 日 批准文号 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 制 1 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （） 隶属关系 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区 (盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它 （） 主管单位名称 服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员 （） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 姓。</p><p>3、表 14 医疗机构换证申请登记注册书 申请单位（人） （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 登 记 号 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 2 附表 141医疗机构简况 医 疗 机构名称 开 业 日期 年月 登 记 号（医 疗 机构代 码 ） 所有制形式（ 1）全民（ 2）集体（ 3）私人（ 4）中外合 资 合作（ 5）其它 （ ） 录 属（ 1）中央属（ 2）省、自治区、直 辖 市属（ 3）直 辖 市区、省 辖 市、地区（盟）属 关系（ 4）省 辖 市区、地 辖 市属（ 5）县 （旗）属（ 6）街道 办 事 处 属（ 7）乡 （镇 ）属 （8）村属（ 9）其它 （ ） 。</p><p>4、设 置 医 疗 机 构 申 请 书 申请机关： 设置单位（人）： 地 址： 类 别 名 称 选 址 所有制形式 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 注册资金（资本） 申 请 核 定 项 目 其 他 提交文件目录： （1） （2） （3） （4） （5） 设置单位（人）： （章） 年 月 日 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） （章） 组 建 负 责 人 （章） 登 记 号 (医疗机构代码) 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 制 附表 51 填表说明 1此表为医疗机构向登记机关。</p><p>5、*县医院项目建设县医院项目建设 可行性研究报告可行性研究报告 第一章第一章 项目方简介项目方简介 一、项目方：* 二、 项目方介绍 *，男，1980 年 5 月出生，大专学历，先后在西安、兰州、深圳、江苏、 广东等地的医院从事管理工作，有着多年的医院管理经验。 三、 医院所设科室 临床科室：急诊科、内科、外科、妇科、产科、儿科、皮肤科、皮肤科、五官 科、中医科、骨科、麻醉科； 辅助科室：心电图、B 超、放射、检验、药剂、收款； 行政后勤：院办、医务科、护理部、院感科、质控科、财务科、总务科、 营养科 第二章第二章 医院建设项。</p><p>6、http:/www.docin.com/sundae_meng临沂市城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位（章）申请时间 临沂市人力资源和社会保障局印制填 表 说 明一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。二、申报单位需同时附以下材料：1、书面申请；2、医疗机构执业许可证副本原件,符合医疗机构评审标准的证明材料,法定代表人身份证明；3、大型医疗仪器设备清单、上一年度业务收支情况、药占比和门诊、住院诊疗服务量；4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件；职工劳动合同签订登记表原件；职工花名册；卫生技术人员技术职务统。</p><p>7、医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 （章）登 记 号（医疗机构代码）法 定 代 表 人（主要负责人） （章）申 请 日 期 年 月 日中华人民共和国卫生部制附表6-1(一) 申 请 变 更 登 记 事 项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位（牙椅）备注：附表6-2（二）提 交 文 件，证 件 及 上 级 主 管 部 门。</p><p>8、受理编号：鲁卫医申字( )第 号受理日期： 年 月 日医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 (章)登 记 号 (医疗机构代码) 法定代表人 (章)(主要负责人)申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制填 表 说 明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请变更医疗机构执业许可证核准内容时专用。2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。3、使用中国法定计量单位和符号。4、规范填写，文字简练，不得涂改。5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。</p><p>9、金水区医疗机构分类申请书一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、法定代表人（主要负责人）四、服务对象社会 内部 内部+社会五、设置单位（注）六、申明性质非营利性 营利性七、注册资金总额、投资渠道来源和性质。（注）八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。九、其他需要说明的情况。十、申请单位签章单位法定代表人或主要负责人（签名）：单位（盖章）： 年 月 日以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写十一、医政科审核意见审核人：科 长： 年 月 日十二、主管领导意见签 字： 年 月 日十三、备注填表说明：注：指政。</p><p>10、芃螀膂膃蚁蝿袁羆薇螈羄芁蒃螇肆肄荿螆螆艿芅螅袈肂薄袅羀芈蒀袄肃肀莆袃螂芆莂袂羅聿蚁袁肇莄薆袀腿膇蒂衿衿莂莈蒆羁膅芄薅肄莁薃薄螃膄葿薃袅荿蒅薃肈节莁薂膀肅蚀薁袀芀薆薀羂肃蒂蕿肄芈莈蚈螄肁芄蚇袆芇薂蚇罿肀薈蚆膁莅蒄蚅袁膈莀蚄羃莃芆蚃肅膆薅蚂螅莂蒁螁袇膄莇螁罿莀芃螀膂膃蚁蝿袁羆薇螈羄芁蒃螇肆肄荿螆螆艿芅螅袈肂薄袅羀芈蒀袄肃肀莆袃螂芆莂袂羅聿蚁袁肇莄薆袀腿膇蒂衿衿莂莈蒆羁膅芄薅肄莁薃薄螃膄葿薃袅荿蒅薃肈节莁薂膀肅蚀薁袀芀薆薀羂肃蒂蕿肄芈莈蚈螄肁芄蚇袆芇薂蚇罿肀薈蚆膁莅蒄蚅袁膈莀蚄羃莃芆蚃肅膆薅蚂螅莂蒁螁。</p><p>11、申 请*市医保规划处：我*医院，是经*市卫计委批准成立的*级综合性医院，开办于*年*月份，地处*市*县*街*号，总建筑面积*平方米，编制床位*张，注册资金*万元。是*县城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险定点医院。现有在职职工*人，其中医疗技术人员*人，开设了内科、外科、儿科、妇产科、耳鼻喉科、眼科、中西医结合科、中医科、皮肤科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、门诊药房等科室，配备了电子胃镜、电子结肠镜、彩色多普勒超声、DR、全自动生化仪、半自动尿液分析仪、全自动血细胞分析仪、CT、核磁等先进医疗设备。为了更好的服务。</p><p>12、河北省城镇职工基本医疗保险定 点 医 疗 机 构 申 请 书申请单位 申请时间 河北省劳动和社会保障厅印制填 写 说 明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。五、最后一栏由省劳动和社会保障厅行政部门负责填写。六、医疗机构向省劳动和社会保障厅行政部门提交本申请书时，要附以下材料：1。</p><p>13、附件1重庆市医疗保险定点医疗机构申请书申 请 单 位申 请 时 间 年 月 日重庆市社会保险局监制医疗机构名称第二名称医疗机构地址邮政编码所有制形式是否为非营利性医疗机构是否执业许可证号医院等级开户银行及帐号主管部门机构代码营业用房面积法定代表人姓名联系电话医保分管领导姓名联系电话医保职能部门负责人联系电话专职人数兼职人数床位情况核定住院床位数实际住院开放床位数急诊观察床位数临时观察床位数ICU床位数CCU床位数特需病房床位数职工情况在职职工人数卫技人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医。</p><p>14、编号 *城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位： 申请日期： *人力资源和社会保障局印制填 表 说 明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。三、机构类型为：医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、其它。四、医疗机构向济宁市劳动和社会保障局提交本申请书时，要附加以下材料：1、医疗机构执业许可证副本及复印件2、医疗收费许可证副本及复印件；3、社会保险登记证及复印件；4、医物人员花名册、资格证书、职业证书及复印件；5、医务人员有效期内的健康证。</p><p>15、医疗保险协议医药机构资格申请办事指南（完整版）BSZN-002021-2017西畴县人力资源和社会保障局2017年7月21日发布医疗保险协议医药机构资格申请办事指南一、受理范围1.适用于在西畴县的医疗机构和零售药店2.予以受理的条件：零售药店：持有药品经营许可证和营业执照，通过国家药品经营质量管理规范认证检查。遵守中华人民共和国药品管理法及有关法规，有健全完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量，开业以来无因销售假劣药品被药监部门查处（或查处后整顿合格半年以上）。严格规范药品进货渠道，对药品购进、销售、库存。</p><p>16、医疗机构静脉用药调配中心现场评估申请表医 疗 机 构 名 称 ：医 疗 机 构 等 级 ：所 在 科 室 ：静脉用药调配中心负责人 ：联 系 人 ：联 系 电 话 ：申 请 日 期 ：年 月 日广 东 省 药 学 会 制静脉用药调配中心现场评估申请表医疗机构名称申请机构地址运营时间年 月申请部门名称所在科室设置地点总面积（m2）调配范围门诊调配 有 无 住院调配 有 无急诊调配 有 无 其他调配 有 无承担住院病人床位数（张）调配输液总量（瓶、袋/日）人 员 情 况负责人学历专业技术职称药学专业技术人员总数本科以上5年以上调配副高以上药师主管药师药。</p><p>17、医疗机构校验申请书申请单位 ： （章）法定代表人 （章）（主要负责人） 登 记 号（医疗机构代码）申请日期 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制附表1411填 表 说 明 1、此表为医疗机构向校验机关申请医疗机构校验时专用。2、附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表14-2服务对象：填写要求同4。6、附。</p><p>18、______________________________________________________________________________________________________________ 荆州普爱康复医院申请城镇基本医疗保险服务定点医疗机构的请示 荆州市劳动和社会保障局： 荆州。</p><p>19、______________________________________________________________________________________________________________ 申请号： 申请日期： 医疗机构校验申请书 医疗机构（公章）。</p>