医疗机构设置可行性报告

医疗机构设置可行性报告Tag内容描述：<p>1、医疗机构设置可行性报告1、基本情况：申请人姓名 ，性别 ，年龄岁，医师级别 执业医师 ，职称 医师 ，执业类别： 口腔 ，专业 口腔科 。身份证号码：。选址：市街号。拟设机构名称 牙科诊所 ，服务方式 门诊服务 。2、拟设医疗机构法定代表人（负责人）个人专业履历：从2001年5月起在老年医院口腔科工作，现已辞去该医院工作，自行开办牙科诊所。3、所在地周围人口概况、医疗机构（医院、社区卫生服务机构、诊所）分布情况，医疗服务需要分析。所选地点周围住宅小区居民、外人人员等1.5万人，该址周围500米范围。</p><p>2、设置医疗机构可行性分析报告表格原文设置医疗机构可行性分析报告申办单位（章）申办人(负责人)（章）居住地址电话邮编申报日期年月日一、申办单位（企事业单位、社团）情况单位名称电话地址邮编单位性质联系人法人代表身份证号单位规模经营范围注册资金执照或政府批文备注：说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证后交复印件。</p><p>3、设置医疗机构可行性分析报告申办单位（章）申办人(负责人)（章）居住地址电话邮编申报日期年月日一、申办单位（企事业单位、社团）情况单位名称电话地址邮编单位性质联系人法人代表身份证号单位规模经营范围注册资金执照或政府批文备注：说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。（验证后交复印件）二、医疗机构负责人情况姓名性别出生年月专业技术职称学历。</p>