医疗文书的书写

医疗文书的书写Tag内容描述：<p>1、医疗文书的书写 主讲： 韩福琴 一、医疗文书的意义 1.是医疗过程的全面记录. 2.是医生对病人的诊断依据. 3.体现出医院的医疗质量、管理水平，反映出医 务人员的业务水平. 4. 是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理 的重要资料. 5.出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据. 他人、自己 每一位临床医师必须牢记老一辈临床医学家张孝骞 教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成 一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反 射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训 练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再。</p><p>2、医疗文书及书写要求 张玉强 2010.3.15 一、病历概述 1、病历概念 病历是指医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和，是医疗 实践工作的全面记录和总结。 病人入院 =病历 一切医疗疗活 动动 原始记录记录 病人出院 =病案 原始记录记录 整理入档 2、病历的主要作用 |病人诊疗过程的真实记录 |科学研究总结提高的基本 佐证 |医学统计分析的原始资料 |临床教学的生动教材 |广泛的社会及法律作用 3、怎样写好病历 |有高尚的医德品质 |有良好的文化修养 |有较高的专业技术水平 |有较强的综合归纳能力 |有认真。</p><p>3、门诊医疗文书的书写【要求】医疗文书首页应将服务对象的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等项填写清楚。如系初次就诊，应按初诊医疗文书格式书写，如系复诊，应按复诊格式书写。初诊时既往史等书写及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊医疗文书记录应当由接诊医师在服务对象就诊时完成。【格式】1初诊格式：科、年月日主诉现病史既往史、个人史（包括婚育史、月经史、家族史等，要求简要记录与本次就诊有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）辅助检查结果初步诊断处理与建议：。</p><p>4、医疗文书书写 规范及要求,贵医附院 血液科 卢英豪 2014.2.17,病历概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗实践工作的全面记录和总结。,病人入院 =病历,病人出院 =病案,一、病历书写基本要求,1、病历书写原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。,2、用笔颜色： 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单 计算机打印病历: 符合病历保存要求。,3、文字： 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、。</p>