医疗文书书写规

医疗文书书写规Tag内容描述：<p>1、医疗文书书写规范,第一章 总 则,基本概念 病 历：是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和，包 括门（急）诊病历和住院病历。,病历书写的基本要求,1 客观、真实、准确、及时、完整。 2 使用蓝黑墨水、碳素墨水。 3 使用中文和医学术语 4 在书写过程中若出现错字，应当用双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。,病历书写的基本要求,5 上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时一律用红色墨水笔，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，。</p><p>2、1,医疗文书书写规范,2,医疗文书,处方 知情同意书 门诊病历 门诊手术记录 住院病历 医嘱 护理记录 麻醉记录 各种申请和报告单,3,病 历 书 写 规 范,4,病案（病历）重要意义-1,最高人民法院公布自2002年4月1日起，实施医疗侵权诉讼的“举证责任倒置”。 国务院颁布的医疗事故处理条例中规定“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料”。明确患者有权复印或复制病历。,5,病案（病历）重要意义-2,医疗事故处理条例于2002年9月1日实施，更加突出了病案的重要性，一旦发生医疗纠纷病案则成为评议、处理、判明责。</p><p>3、医疗文书书写规范与要求,充分认识病历的重要性,治疗疾病过程的真实记载 医疗活动的记录 具有重要的科研价值 作为医保医疗付费时的凭据作用也日显突出 也是重要的司法证据 是医院质量建设的重要基础,法律法规对病历书写的要求,医疗事故处理条例与病历有关的规定 第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料,法律法规对病历书写的要求,医疗事故处理。</p><p>4、医疗文书书写 规范及要求,贵医附院 血液科 卢英豪 2014.2.17,病历概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗实践工作的全面记录和总结。,病人入院 =病历,病人出院 =病案,一、病历书写基本要求,1、病历书写原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。,2、用笔颜色： 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单 计算机打印病历: 符合病历保存要求。,3、文字： 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、。</p><p>5、医疗文书书写规范(2008版),鄂州二医院 医教科,第一部分 门、急诊病历及处方书写规范,1、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。,4、实名就诊 5、初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书。</p><p>6、1,病历写基本规范培训 （医疗部分）,医务科：张秀芳,2,主要内容,与病历相关法律法规、部门规章 山东省病历书写基本规范（2010年版）（医疗） 病历管理与评价标准,3,第一部分 与病历相关的法律法规、部门规章,4,法律 中华人民共和国执业医师法(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 中华人民共和国侵权责任法(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 ) 法规 医疗事故处理条例(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 ) 部门规章 卫生部:病历书写基本规范(卫医政发201011号 2010年3月1日 ) 医疗机构病历管理规定(卫医发2002193号 2。</p><p>7、医疗文书书写规范,第一章 总 则,基本概念 病 历：是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和，包 括门（急）诊病历和住院病历。,病历书写的基本要求,1 客观、真实、准确、及时、完整。 2 使用蓝黑墨水、碳素墨水。 3 使用中文和医学术语 4 在书写过程中若出现错字，应当用双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。,病历书写的基本要求,5 上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时一律用红色墨水笔，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，。</p>