医院病历书写

医院病历书写Tag内容描述：<p>1、关于病历书写的相关注意事项1、关于规范书写2010年度至2013年度的相关要求病历应重点体现的内容如下：1、 体现中医药文化特色2、 体现单病种规范3、 体现本科室优势病种4、 病历的书写内容符合本科室的本病种的诊疗方案及病历书写规范5、 有理法方药记载6、 必须正确辩证使用中成药7、 必须有辨证论治的文字体现8、 可有中医药文化传承体现9、 体现病情评估10、 合理使用抗菌素（一类切口病历、有细菌培养及药敏实验的依据等）11、 转入、转出流程规范12、 符合输血管理规定13、 病案信息填写齐全14、 可有临床路径体现15、 中医特色护理。</p><p>2、病历书写规范制度培训试题科室 姓名 分数 一、判断题（4分*20 共80分）1、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。（ ）2、病历书写过程中出现错字时，应当用单线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（ ）3、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；48小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死。</p><p>3、2004病历书写质量管理暂行规定由于当前医疗形势的需要，及其目前本院病历书写存在的问题，原有的病历质量评价及管理方法已不适合本院管理的需要。为了加大医疗文书书写质量管理，进一步提高病历书写质量，加强安全医疗，也为减少不必要的医疗纠纷，经研究讨论决定推行2004病历书写质量管理暂行规定，具体如下：1、 病历书写要求按照本院质管科制定的温州市中医院中医病历书写基本规范及温州市中医院西医病历书写基本规范为标准。（以上标准制定参照2002年8月卫生部及国家中医药管理局颁布的中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）及病。</p><p>4、病历书写制度病历书写要求按2010年版卫生部病历书写基本规范、2010年浙江省住院病历质量检查评分表、2010年卫生部电子病历基本规范（试行）、2010年卫生部和国家中医药管理局中医病历书写基本规范执行。一、病历书写要求1、新入院病人24小时内完成入院记录，一般由住院医师书写并签名。现病史不得完全从首次病程录中拷贝。如为实习或进修医师书写，应由本院注册执业医师审核签字，书写时间以审核时间为准。2、病程记录包括病情变化，重要辅助检查结果及其临床意义、上级医师查房意见、会诊意见及其执行情况、所采取的诊疗措施及效果、医嘱。</p><p>5、漯河市中心医院 贯彻省卫生厅“病历书写基本规范”实施细则全员培训课件,2011年8月,医院病历（病案）分类,门（急）诊手册 门诊病历 急诊留观病历 住院病历（运行病历、归档病历）,第一部分 病历书写的基本要求,病历书写的基本要求,规定的格式、内容；规定时限内完成病历 蓝黑墨水或碳素墨水 同一医疗机构应使用一种颜色的墨水 修改病历用红色墨水 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张 使用中文和通用的外文缩写 疾病及手术名称依照国际疾病分类书写 错字时，错字上划双横线，保留原记录清楚、可。</p><p>6、四川省综合医院评审标准(2013年版) 对住院病历书写的要求,四川省医院等级评审标准（2011版）颁布 专家组现场考评分值1800分，另有200分为省卫生厅日常监管分值 医疗质量、医疗安全、技术水平以及管理的权重加大 四川省住院病历质量评审标准（2011）发布 等级评审新规则：纳入行政审批程序，每四年为一个周期（常态化）,2011版四川省医院等级评审标准 有关病历质量的要求,环节质量 有三级查房 科主任参加疑难病例讨论与死亡病例讨论 术前讨论有效执行 对住院病历进行实时监控 执行手术核查与风险评估,住院管理 病人入院后1小时内必须下达医。</p><p>7、病历书写与医院管理,杨建南,中国卫生信息学会医院统计专业委员会 委 员 四川省卫生信息学会 常务理事 四川省卫生信息化建设专家组 成 员 四川省医学会病案管理专业委员会 委 员 成都市医学会卫生信息专业委员会 委 员 成都卫生经济学会卫生统计专业委员会 副主任委员,2006-12-13,病历书写与医院管理,举证责任倒置 医院管理年评价 医疗费用偿付 医疗质量 科研 教学,病历书写与医院管理,病历书写与医疗付费 DRGs，国际疾病分类，手术操作分类 手术切口分类 病历书写基本规范与知情告知 四川省住院病历评分标准 病历质量控制,病历书写与医疗。</p><p>8、一、病历的概念,病历是临床诊疗工作过程的全面记录. 是医务人员对收集到的病人的资料(包括病史、查体、实验室检查、仪器检查、诊断及鉴别诊断、治疗、病程记录和护理记录等）加以归纳、整理及综合分析，按规定的格式和要求书写的病人医疗档案。,二、病历的作用,1. 是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料; 2. 对医疗的作用： （）是医院管理、医疗质量和业务水平的反应； （）是衡量医师临床综合能力的一个依据； . 是临床教学的最生动的“教材”； . 是临床科学研究的主要素材； . 是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据； . 是医疗保险赔偿。</p>