知情同意书.

知情同意书.Tag内容描述：<p>1、xx市第x人民医院手术知情同意书患者姓名 性别 年龄 民族 身份证号码 科室 床号 住院日期 年 月 日 住院号 术前诊断 自发性 血气胸 拟定手术医师 拟定手术方式 胸腔镜下气胸修补术 胸膜固定术 拟定麻醉方式 全麻（插双腔气管） 拟定手术日期 年 月 日。根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉的过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致。</p><p>2、XXXX人民医院转院知情同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的病情进展，已经超出我院目前的诊疗范围和诊疗水平，建议患者转上级医院进一步诊断或治疗。特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者转院可能出现的风险及不良后果：1、如果不及时转上级医院进一步诊治，有可能导致病情进一步加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、患者在转院过程中，有可能出现病情加重，。</p><p>3、康复训练风险知情同意书患者 ， 男/女， 岁， 住院号/门诊号 临床诊断为 ，发病时间 ， 侧肢体活动不利，患者目前生命体征平稳，具有以下病理特点：1年龄较大 2多次脑血管病病史3高血压病史 4冠心病病史5动/静脉血栓病史 6癫痫病史7其他病史 欢迎您参加我们的康复训练项目，我们将竭诚为您服务，希望通过我们的康复服务为您回归社会、提高生活自理能力打下一定的基础，但康复训练存在一定的风险，希望您能了解。进行康复训练的患者，生活自理能力差，认知能力差，治疗期间需要家属及陪护的精心照顾，以免发生摔伤、走失等。为了保。</p><p>4、定安县人民医院患者拒绝进行中心静脉置管知情同意书科室： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 患者因治疗需要静脉使用一些高危性药物（强酸性/张碱性/高渗透性/细胞毒性），由于这些药物的特性，如果采用头皮钢针或静脉留置针从外周静脉进行输注，那么在输注过程中，可能会因药液的外渗而导致局致局部皮肤/血管的毒副作用，有以下一些不同程度的表现：1、注射部位出现肿胀、局部红斑或轻微水肿；2、迟发性炎症反应，即在注射结束后3-7天才出现局部组织水肿并形成水泡，可伴随疼痛，两周左右局部出现溃疡和组织坏死；3、发疱性药液外渗后可能。</p><p>5、衡阳市第一人民医院保护性约束知情同意书科别 姓名 性别 床号 住院病历号 诊断： 一、患者相关情况1神志情况（在相应栏内打）清楚 意识模糊 躁动 昏迷 其他（具体说明） 2留置管道情况（在相应栏内打）胃管 尿管 气管插管 深静脉置管 各种监护仪器导线 其他 二、使用目的（在相应栏内打）1预防患者自行拔出与治疗相关管道；2预防患者坠床、自伤；3预防其他意外伤害;4其他（具体说明） 。三、可能存在的风险（在相应栏内。</p><p>6、分娩镇痛知情同意书患者姓名 年龄 病区 床号 住院号 临床诊断 无痛分娩是减轻产妇子宫收缩痛，不影响胎儿的一种行之有效的镇痛方式，是一种对人体有创性、有一定风险及难度的治疗方法。鉴于当今科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知的无法预见的原因，本治疗有可能会发生失败、并发症或某些难以防范和处理的意外情况：即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的义务的情况下，仍有可能发生如下医疗风险：1.麻醉意外（麻醉药中毒、过敏性休克等）。2.镇痛治疗药物可能引起头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、排尿困。</p><p>7、拔牙知情同意书拔牙是一种手术，但由于现代科学技术的限制，患者在拔牙过程中、术后可能发生无法预料或者不能防范的不良后果，现特向患者（或患者委托代理人）患者家属告知如下：1. 拔牙前麻醉可能出现疼痛一过性血压升高、心跳过快、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外2. 拔牙过程可能中因个体差异、局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛3. 拔牙过程中因个体的特殊解剖形态或病理状态（如粘连等）导致牙折、断根，需要增隙扩大创面后才能拔除，有时牙根无病变，可以保留极小的断根不勉强取出，随访观察（视创口愈合情况而定）4. 拔牙过程中可。</p><p>8、急性硬膜外血肿清除术知情同意书患者姓名：性别：男年龄：48岁病历号：签署日期：疾病介绍和治疗建议：医师已告知我患有 头部外伤 1、左额顶颞部硬膜外血肿 2、头皮血肿；3、额骨骨折，需要在 气管插管全身 麻醉下进行 硬膜外血肿清除 手术。手术潜在风险和对策：医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我及家属与主管医师讨论有关病人手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险及任何药物都可能产生副作用。</p><p>9、邹城市田黄镇卫生院手术知情同意书姓名： 贾广菊性别： 女年龄： 66 岁病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 左前臂肌腱断裂， ，需要在局部麻醉下进行伤口探查+肌腱吻合术+清创缝合术+石膏外固定术。肌腱断裂是指肌腱及其周围组织的完整性、连续性中断。常导致患肢功能障碍，需及时手术修复。手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理。</p><p>10、3、口腔正畸知情同意书北京大学人民医院 口腔正畸知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行口腔正畸术。 一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关。</p><p>11、根管治疗知情同意书患者姓名_ 性别_ 年龄_ 联系方式_尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张x线片（小牙片）才能完成整个治疗过程。患牙牙位_ 预计费用_元（不包含全冠修复及x线牙片，x线牙片20元/张）根管治疗须知：1. 根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。2. 治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情况，以。</p><p>12、美容整形手术知情同意书科室编号_姓名性别年龄联系电话通讯地址邮政编码证件号码如不愿提供证件号请签名确认手术名称签署日期 年 月 日代签人姓名与就医者关系一般情况说明：1、 本院的书面告知内容包括：手术前注意事项、手术后注意事项、手术知情同意书（附录），请在手术前详细阅读上述内容，理解并签字同意后方可进行手术。2、 美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程序改善，但不能达到尽善尽美。在医师尽了最大努力的情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能出现不理想会并发症。若出现上述情况，一年。</p><p>13、 拔牙知情同意书姓名性别年龄诊断病历号在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史5.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、。</p><p>14、乌审旗人民医院参与实验性临床医疗患者知情同意书尊敬的患者：您好！您将作为 临床试验的一名受试者，本项临床试验将有*人次参加。为了确保本次试验顺利进行并充分保障您的权益，在您同意参加之前，您需要清楚知道以下相关信息：一、开展临床试验的介绍临床试验，二、研究性质和目的 本研究的主要目的是通过与传统治疗效果进行对比，评价 实验性临床医疗的疗效及和安全性。三、可能存在的风险本临床试验由于同时使用传统治疗，医生的任何判断可以依据对照治疗进行。本临床试验如发生与试验相关的损害，医院将根据损害程度，依据国家相关法。</p><p>15、人工流产手术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.任何麻醉都存在风险。2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.此手术可能发生的风险： 1)心脑综合征；2)术中。</p><p>16、拔牙知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 诊断： 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 1.药物及麻醉过敏史、手术史 2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4.口腔恶性肿瘤及放疗史 4.处于月经期或妊娠期哺乳期 在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组。</p><p>17、 温 县 人 民 医 院 神经系统介入检查、治疗手术同意书姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号： 术前诊断： 麻醉方式：拟行手术名称：患者：您好！经过认真的病例讨论，您目前的病情需要实施以上的介入手术，介入手术属于微创手术，但由于医学发展的局限性，仍有可能出现以下意外情况：1.麻醉意外；2.穿刺部位血管损伤造成出血、血肿、动静脉瘘、夹层动脉瘤、假性动脉瘤、神经损伤等；3.对比剂过敏引起皮疹、喉头水肿、窒息等，严重者引起过敏性休克危及生命；4.导管、导丝等介入器械意外打结、折断；5.操作部位血栓形成导致靶血管以外的相。</p><p>18、患者病情知情同意书科别病房 床号 住院号尊敬的患者：为了充分尊重您对所患疾病的认知权和知情同意权，现将您的病情、诊断以及治疗措施告知如下，并征求您的意见：患者姓名姓别年龄床号住院号初步诊断：1、左股骨颈陈旧性骨折2、左侧下肢深静脉血栓形成3、双膝重度骨性关节炎4、高血压病（3级，极高危）5、前列腺肥大主要病情：主要病情：左髋部肿痛，屈曲明显受限，左下肢外旋畸形，可触及骨擦音及骨折异常活动，左下肢纵轴扣击痛（+），左下肢较健肢短缩2.5cm左右，左腹股沟处压痛明显；左膝关节活动受限，屈曲约73左右，伸直180左右，。</p><p>19、.汝阳县人民医院内脏动脉瘤腔内修复术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。内脏动脉局限性扩张形成内脏动脉瘤，常见脾动脉瘤、腹腔动脉瘤、肠系膜动脉瘤、肾动脉瘤等。动脉瘤发展可能破裂导致大出血，有生命危险，或出现压迫症状。腔内修复术利用腔内介入技术，以覆膜支架隔离动脉瘤，防止病变发展。其他手术潜在风险和对策医生告知我如下内脏动脉瘤腔内修复术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没。</p><p>20、乙肝检测知情同意书 注：本知情同意书依据卫生部京卫医字【2010】45号和人社部发【2010】12号文件精神制定。 姓名 性别 年龄 联系电话 工作单位 部门 工号 现住址 省 市 区 （门牌号） 受检日。</p>