中医护理文件书写

中医护理文件书写Tag内容描述：<p>1、主讲 人：陕西省中医医院内分泌科 高中丽 时 间：2013.3.8 1 2 3 文件书写基本要求 体温单书写内容要求 各种护理记录单 新 规 范 指 导 思 想 w摒弃“无用功” w表格式护理文书 w医护记录互补、统一 w留有一定余地 w专科护理记录单 目前形势 一、目前形势 护士全面减负 把 时 间 还 给 护 士 把 护 士 还 给 病 人 目前形势 一、目前形势 w取消一般护理记录? w采用表格化护理文书 w护士用于书写的时间小于半小时 如何做？ 目前形势 一、目前形势 护理文件书写的基本要求 1 关系到医 疗纠纷侵 权诉讼的 成败 2 直接反映 医护人员 的医疗质 。</p><p>2、目 录 1、 护理文书书写的基本原则及要求2、 体温单3、 医嘱单4、 危重症患者护理记录单5、 护理会诊记录单6、 手术护理记录单7、 病室交班报告8、 护理文书工作流程9、 护理文书管理10、 护理文书相关制度11、 护理文书书写质量考核标准一、护理文书书写的书写原则及要求(1) 概述1、 护理文书的概念护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它包括体温单、护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱单、临时医嘱单、病室交班报告，根据医疗事故处理条例体温单、护理记录单、医嘱单属于患者复印或复制资料的。</p><p>3、各类护理文书书写要求 2014-5 首次护理记录单 护理重点 1）基础护理 包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、 会阴清洁、大小便等内容。 2）专科护理 当患者存在专科护理问题时，责任护士在本 栏中仅书写相应的专科护理内容的名称，如外展中立位 、轴线翻身、牵引 护理、颈托固定、石膏固定的护 理、功能锻炼、皮瓣血循环的观察、并发症观察（脱位 骨筋膜室综合症等）。 3）患者安全 包括约束、跌倒、坠床、走失、烫伤、转运 安全等。 护理记录单 采用文字式和表格式两种。 现在的“护理记录单”融合了原“一般患者护理记录” 和“危重患者护。</p><p>4、新形势下中医护理文件书写要求,目前形势,文件书写基本要求,体温单书写内容要求,医嘱单书写内容要求,各种护理记录单,目前形势,目前形势,2012年 中医院三级甲等医院复审,三个文件： 卫生部国家中医药管理 局关于印发中医病历 书写基本规范的通知 卫生部办公厅关于在 医疗机构推行表格式护 理文件的通知 卫生部办公厅关于印发 2010年“优质护理服 务示范工程”活动方案 的通知,目前形势,一、目前形势,卫生部国家中医药管理局关于印发 中医病历书写基本规范的通知 国中医药医政发201029号,1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24。</p><p>5、中医护理文书书写要求及格式第一节 体温单书写格式体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。住院请见体温排列在病历最前面。一、 体温单的书写要求（一） 眉栏1、 体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰、整齐、不漏项、均使用正楷字体书写。数字出特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2、 年龄：要填。</p>