住院病历存在问题

住院病历存在问题Tag内容描述：<p>1、下载本文档 可以自由复制内容或自由编辑修改内容 更多精彩文章 期待你的好评和关注 我将一如既往为您服务 住院病历书写中存在问题的整改意见 为了认真贯彻 执行 医疗质量管理办法 加强医疗质量管理 规范医疗服务行。</p><p>2、住院病历的书写,质控科2015年01月14日,住院电子病历书写时限：,1、病历首页基本信息由入院处办理入院手续时完成；其余录入项目由经治医师在患者入院后或出院后24小时内填写完成；疾病诊断编码于医师下达出院医嘱后6天内完成，10天内归档病历；首页医师签名栏于病历归档前由三级医师分别手写完成。,2、入院记录（含再次或多次入院记录）应在患者入院24小时内书写完毕打印签字。3、病程记录：首次病程记录在患者入院8小时内完成；病危患者每天至少记1次病程记录，发生病情变化时随时记录，记录时间应当具体到分钟；病重患者应至少2天记一次。</p><p>3、住院病历的书写,质控科2015年01月14日,住院电子病历书写时限：,1、病历首页基本信息由入院处办理入院手续时完成；其余录入项目由经治医师在患者入院后或出院后24小时内填写完成；疾病诊断编码于医师下达出院医嘱后6。</p><p>4、______________________________________________________________________________________________________________ 住院病历书写中存在问题的整改意见 为了认真贯彻、执行医疗质量管理办法，加强医疗质量管理。</p><p>5、住院病历的书写 质控科2015年01月14日 1 住院电子病历书写时限 1 病历首页基本信息由入院处办理入院手续时完成 其余录入项目由经治医师在患者入院后或出院后24小时内填写完成 疾病诊断编码于医师下达出院医嘱后6天内完成 10天内归档病历 首页医师签名栏于病历归档前由三级医师分别手写完成 2 2 入院记录 含再次或多次入院记录 应在患者入院24小时内书写完毕打印签字 3 病程记录 首次病程记录。</p><p>6、病历质控存在的问题1月至3月份病历263份，质控中存在的共性问题有：1、现病史中对主诉描述不具体，伴随情况与主要疾病不相关。2、首次病程录中的诊断依据复制黏贴过多，鉴别诊断不能充分说明其鉴别要点。3、诊断不规范。4、对上级医师查房录书写条理不清晰，不明确。5、病程录中对疾病演变描述较少，对检查及用药不能做充分解释及有效分析。6、出院记录中入院时情况复制黏贴过多，不是。</p>