最新版病历书写规范

最新版病历书写规范Tag内容描述：<p>1、病 历 点 评,基本要求,字迹要清晰可辨，不要使用连笔。尤其是医师签名,病历书写过程中出现错字需要修改时，应当用双横线划在错别字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹 必须重抄：每页涂改超过3处者；内容超过20个字；修改内容过多，影响整洁；空白处不足,特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验性检查和治疗等，应当由患者本人/授权人签署知情同意书。,知情同意告知范围,病情 变化时：如病危、病重 各种手术、有创操作 麻醉风险、方式等内容,特殊治疗、特殊检查： 1、。</p><p>2、医疗机构 （组织机构代码： ）医疗付费方式： 住 院 病 案 首 页 健康卡号： 第 次住院 病案号： 姓名 性别 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 1.未婚 2.已婚。</p><p>3、注：带下划线黑体字部分为新增加或改动较大的条文，须重点阅读，括弧内带下划线楷体字部分为旧版内容！病历书写基本规范（2010版）第一章 基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。修改较多！ 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。</p><p>4、第7章 护理文件书写要求护理病历是护理文件的重要组成部分。包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、 护理记录单等。护理病历书写应遵循以下原则。1.符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。2.书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.书写应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。4.护理文件均可采用表格式。5.使用电子病历应按电子病历规范要求。第一节 体 温 单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号）、日期、住院天数、手术。</p><p>5、2018版病历书写基本规范 参考书籍 一 病历书写基本原则 1 客观 根据病人描述 实际检查 客观书写 2 真实3 准确4 及时 入院记录24小时内 首次病程8小时内 上级医师查房48小时内 术后每天1次 连续3天记录病程 病危患者。</p>