颈椎推拿的安全性研究

2009年第29卷5月第5期河南中医HENANTRADITIONALCHINESEMEDICINEMAY2009VOL29NO5针灸与推拿颈椎推拿的安全性研究何水勇1,沈国权1,刘进2,师宁宁1,朱清广11上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科,上海2004372广州文明微创医院,广东广州510080摘要分别从损伤部位、原因、及预防等方面简述颈椎推拿的安全性研究。提出以“调整”理论代替“整复”理论,不一定强求解剖复位,通过运动节段空间序列的调整,为神经、血管创造一个较为宽松的内环境,从而阻断疾病的病理循环链。关键词推拿疗法颈椎颈椎病安全性研究神经损伤脊髓损伤骨折脱位颈部软组织损伤中图分类号R2441文献标识码A文章编号10035028200905049304近年来1,我国颈椎病的发病率越来越高。调查显示,全国大约有17176的人患颈椎病。临床实践证实,只要手法操作得当,即使没用达到解剖整复,也会在瞬间出现患者临床症状和体征的明显缓解,由于达到节段整复必须要使脊柱产生超生理范围的被动运动,就存在着一定的副作用和风险性。本文就颈椎推拿手法的安全性研究作一简述如下。1损伤部位11神经、脊髓损伤颈椎在生理范围内活动时,椎管内有脑脊液作为缓冲,一般不会引起脊髓损伤。如果颈椎病由椎管内病理压迫脊髓时,椎管容积变小,此时如果颈椎推拿手法不当,就可能对神经系统造成的损伤,往往有较严重的后果,如高位截瘫,甚至会有死亡可能。颈椎后伸时,其生理前凸加大,穿行于横突骨通道中的椎动脉行程也相应延伸,可能对椎动脉产生强烈的牵拉而致塌陷或虽不致直接造成椎动脉的机械压迫,但对椎动脉外周交感神经丛的强烈刺激可导致椎动脉分支的平滑肌痉挛而同样引起椎基底动脉供血不足。对已存在颈椎向后滑脱的患者进行大幅度的后伸操作,有使颈椎滑脱增大的可能对已存在颈椎间盘突出或椎体后缘巨大骨赘的病人进行后伸操作,同样有造成或加重脊髓损伤的可能。SUNITAVOHRA2在8个大的电子数据库EG,MEDLINE,AMED,MANTIS等,从其成立至2004年6月,分析研究年龄在18岁或更年轻的未成年人的整脊意外病例,有13个研究2随机试验,11个观测报告,发现14例有神经或收稿日期20090217基金项目国家“973”计划资助编号2007CB512701作者简介何水勇1971,男,湖北武穴人,硕士学位,在读博士研究生,主治医师。通讯作者沈国权1951,男,上海人,主任医师,博士生导师,现任岳阳中西医结合推拿科主任,推拿临床教研室主任,中华中医药学会推拿分会副主任委员,主要研究方向脊柱推拿学。骨骼肌肉的损伤病例报道,9例严重医疗事故例如,蛛网膜下腔出血,截瘫等,结论认为对未成年人的整脊疗法也可能产生医疗意外。于周满3等人报道2例由于推拿手法复位治疗“颈椎错位”导致脊髓损伤。韦以宗报道4因“颈背部不适,颈活动不灵活”至医院诊治,在未进行任何影像学检查情况下,拟诊“落枕”,盲目行整脊治疗,术中出现肢体麻木无力、上肢疼痛加剧等脊髓受损症状,术后经医生仔细检查确诊为推拿手法不当致颈髓损伤。陈远胜5等报道扳颈椎致脊髓型颈椎病1例,患者为女性,主诉持续性头晕、颈痛伴视物模糊、双上肢肿胀、麻木10D余。医生扳颈部发出“咔嗒”响声,患者随即颈部僵硬、疼痛,持续性头晕,视物模糊,伴四肢麻木。12骨折与脱位粗暴整复手法,或治疗时关节活动类手法超越正常生理活动范围等原因,常可造成寰枢关节损伤枢椎齿状突骨折,或致寰枢椎脱位,或造成颈椎小关节紊乱等。前屈运动使髓核在椎间盘内向后滚动,盘内压增高,前屈过度易诱发颈椎间盘突出前屈也可使黄韧带拉长变薄,有利于膜性椎管管径的增加。但对已存在颈椎向前滑脱的患者进行大幅度的前屈操作,有使颈椎滑脱增大的可能对已存在颈椎间盘突出或椎体后缘巨大骨赘的病人进行操作,则有造成或加重脊髓损伤的可能。颈椎活动节段后伸的限制因素是前纵韧带迅速提高的张力和下一椎骨上关节突与上一椎骨横突的骨质碰撞。荆兴泉等6报道颈部旋扳法致颈椎骨折并多发性椎间盘膨出1例。吴道贵等7推拿按摩致齿状突骨折4例。落枕误用斜扳法时,力量过大过猛致颈3棘突骨折8。羊明智等人9报道了1例罕见的因推拿所致枢椎齿状突骨折患者,患者自诉因颈部酸胀不适请人推拿按摩,在被施以屈颈伴旋转动作后突觉颈深部疼痛剧烈,不能低头旋转,双手托下颌症状可减轻,后经颈椎正侧位片、齿状突开口位片及颈椎CT、MRI,结果示齿状突基底骨折。刘广鹏等10也报道了1例罕见的因推拿所致颈椎钩突骨折患者,患者自述因“落枕”致颈部酸胀不适,请人推拿按摩,在被施以屈颈伴旋转动作后突感颈深部剧烈疼痛,不能低头旋转,双手托下颌可减轻疼痛。颈椎正侧位片、齿状突开口位3942009年第29卷5月第5期河南中医HENANTRADITIONALCHINESEMEDICINEMAY2009VOL29NO5片及颈椎CT示第3颈椎右侧钩突骨折。张雷11等报道强力扳拿颈部致寰枢椎脱位1例患者,女,15岁,患者于1周前无明显诱因出现颈部不适,未治疗。3D前在当地医院行推拿复位,治疗过程中突感枕下疼痛,伴四肢麻木、无力,不能站立,小便失禁。枕下压痛,颈向右偏斜,僵硬。左侧肢体肌力级,感觉正常右侧肌力级,浅感觉减退,左侧膝跳反射,病理征。X线示寰椎向前移位,CT示寰椎向右前移位,齿状突至前弓12MM,压迫颈髓。13颈部软组织损伤在颈部推拿治疗中,如擦法等手法使用不当,或者未掌握手法相关技巧,可能造成颈部软组织损伤,所以给小儿颈部推拿操作,常用滑石粉或油膏等介质以保护皮肤。对颈部若采用过度地旋转、侧屈等活动类手法,常可引起椎间盘等软组织损伤,从而加重患者临床症状。这种损伤,在老年患者往往有椎间盘退行性改变等基础上而更容易发生。另外,不能滥用旋转手法,如果在短期内对同一患者反复使用,可能会累及损伤韧带,黄韧带增厚等产生濡变效应,从而对颈椎动力性平衡稳定造成负面影响。徐洪涛12在分析拔伸手法为主治疗颈椎病时,如果拔伸时用力过猛和拔伸后放手过快,拔伸同时扭转和拔伸后放手过快,紧张、僵硬的肌肉放松不充分即行拔伸术以及拔伸时颈椎过度前屈等容易导致颈部软组织卡压。美国13脊柱推拿师因椎间盘损伤问题被起诉占首位,1995年占268,其中颈椎占122。2原因21诊断不明误诊在临床上比较常见,推拿临床上也不例外。首先是医生可能在主观上对疾病的认识不足或思维方法较僵化片面,在诊断上常常受一定思维模式影响,容易犯经验主义错误。尽管现代化医疗设备、科学仪器发展更新较快,现代生活方式与节奏也在变化,疾病谱也可能在变化,比如肿瘤的发病率可能提高、非典时期大量激素的使用、颈椎病出现低龄化趋势。如果在手法冶疗前,没有明确诊断,没有区分好手法治疗的适应证和禁忌证,就很容易发生推拿意外。1995年13,116的脊柱推拿失当案件是由于医生的误诊所致。由于对1例患有先天性斜颈的4月男婴未认真地检查,推拿1次后患儿出现嗜睡、无力、面色苍白等,医生再一次搬动患儿的颈部后,出现癫痫样发作、喘息样呼吸、发绀、双下肢和右臂软瘫。最后诊断为脊髓星形细胞瘤,本例患儿的肿瘤细胞已经压迫了脊髓。许多转移性肿瘤的最初临床表现为神经肌肉和骨骼方面的症状,对这类患者应严禁搬动。刘军等14报道收治因颈部按摩推拿失当引起的不良后果者24例。男14例,女10例,平均年龄447岁671岁。各型颈椎病13例,发育性颈椎管狭窄4例,合并落枕3例,颈椎肿瘤及结核4例,椎管内肿瘤2例,寰枢椎半脱位及齿状突发育不良各1例。手法治疗前未能确诊者14例,占584。曾摄颈椎X光片10例,占417,说明不良后果的产生与诊断不明确、适应症掌握不好有着直接的关系。主张在施行手法前,摄颈椎X光片应视为常规。颈椎骨折脱位、先天性畸形的患者。一般而言,一旦确诊,应禁用推拿手法。颈椎先天性畸形,特别是寰枢椎的畸形往往易被误诊。杨文柱15报道既往有心脏病病史的老年女性,在行颈部斜扳法时引起急性左心衰竭死亡。王之虹16指出诊断不明确的脊柱外伤及带有脊髓症状体征者禁用扳法老年人若患有较严重的骨质增生、骨质疏松者慎用、骨肿瘤或者骨关节结核禁用扳法。22手法问题推拿医师不正确不规范的手法、安全意识淡薄、为求“响声”多次反复整骨、求效心切等,可能是导致手法意外的原因。当然整复手法更复杂,既有整复又不能出现意外,所以对技巧性熟练程度要求很高。在颈部猛力侧屈运动时,屈侧椎间孔急剧缩小,神经根易受挤压,尤其是颈处于后伸位,黄韧带受椎板挤压折叠内突及相应椎间盘受椎体挤压后突,而使椎管前后径缩小,脊髓受压,此时再加上大力旋转整复就极易损伤脊髓,出现意外。颈椎旋转时,影响最大的重要结构是椎动脉。除了寰枢椎骨质对椎动脉、颈内动脉的直接压迫外,还有三条病理环节可能在颈椎旋转造成急性脑缺血发作中起着作用。椎动脉和颈内动脉的外周有丰富的交感神经丛分布,旋转运动引起的血管壁牵拉及受压,必然刺激交感神经纤维,导致动脉分支平滑肌的痉挛,同样可造成脑组织缺血。血管阻力的增大,又引起血流缓慢,容易在脑血管内部引发血栓形成,导致缺血性中风的发生。颈椎的急剧旋转及寰枢椎骨质对颈内动脉的挤压作用还可造成动脉内附壁血栓的脱落,经血流栓塞于脑内血管,是颈椎手法诱发缺血性中风的另一途径。侧屈运动可使对侧钩椎关节面相互分离,扩大对侧椎间孔,并使椎骨向对侧旋转指棘突的旋转方向,而对同侧钩椎关节面、椎间孔的作用正好相反。侧屈运动同时使对侧颈神经根、椎动脉处于紧张、受牵拉的状态,过度侧屈容易对此两种组织产生伤害。韦以宗17报道暴力手法、超重牵引和暴发性用力牵引是整脊手法三大禁忌,任何侥幸心理、急于求成必然会导致严重后果。王新军18研究认为颈椎在拔伸状态下,扳法较安全。房敏19认为在小角度前屈时使用颈部拔伸法不但安全,而且可获得最佳效果。熊冠宇20报道1例因为手法用力过度,使患者疼痛,椎动脉受挤压后,产生了脑部血液动力学改变,造成了部分脑血管的痉挛,加之病人又是高脂血症,导致梗塞灶形成的内环境。认为手法应注意以下几点治疗前要充分做好病人的思想工作,避免施术时患者紧张。要避免急于求成,克服急躁情绪。杜绝强求施术中“咔嚓”作响的效果。手法宜轻不宜重,严禁用力过猛。实施旋转复位手法一定要注意配合向上提起用力的动作。施术前要尽量全面掌握病人的基本情况,如遇有高血脂、高血压、糖尿病等病症时,施术时应注意。不经X线诊断,不掌握椎体情况的不施术。施术中的旋转幅度尽量不要超过患者自主能够做到的旋转幅度。梅继文等21报道收治颈椎病手法旋转复位法意外患者21例,主张在施术前应充分使颈部肌肉放松,并根据病变所在,合理实施定点旋转复位法,494第29卷第5期何水勇等颈椎推拿的安全性研究VOL29NO5手法力争做到“稳、准、巧”。这些均对临床推拿医生有一定的借鉴与指导意义。3预防脊柱手法意外的因素,一是手法适应症的选择不当,属于推拿临床研究的范畴二是脊柱手法本身的问题,因操作不当,手法力和或脊柱被动运动过度而造成医疗性损伤,即脊柱手法的方法学问题,要降低手法操作的风险性,必须减小脊柱的被动运动幅度,降低手法操作的力量。手法的脊柱被动运动的过程,不仅使椎间盘和后关节产生空间位移和内应力变化,同样可使脊髓、神经根及邻近的血管产生空间位移和内应力变化。因而,无论采用哪些被动运动方式,其运动幅度越大,就越可能因骨结构空间位移及应力增加过大而造成神经、血管及其他组织的损伤。在推拿治疗前,仔细体查、尽可能充分利用现代化医学影像等检查、检验技术,明确诊断,避免不必要的失误及以排除手法治疗相对不安全的病例。关于这方面的文献报道较多。王志泉22等经过进行新鲜尸体测定认为,临床使用颈椎斜扳头部旋转不宜过大,头部位置以微屈位为最好,斜扳时宜施加一定拔伸力,对颈椎严重退变失稳者,操作应减小旋转的幅度和力量,以提高手法的安全性。严隽陶23认为不可使用暴力和蛮力,不可强求关节弹响及粘连组织的撕裂声,诊断不明确的脊柱外伤及带有脊髓症状体征者禁用扳法,老年人若患有较严重的骨质增生、骨质疏松者慎用禁用扳法。韦以宗2426等研究认为,手法按摩应注意治疗前必须明确诊断。严格掌握适应证和禁忌证,对初次发作,病程短或病程虽较长,但症状较轻者可采用。对病情重、发展快的病例,如巨大间盘突出、中央型间盘突出伴有椎管狭窄或后纵韧带已破裂、髓核突入推管者应慎用或禁用,年老体弱有其他严重疾病,如高血压、心脏病、脑血栓等不宜使用,孕妇禁用。反复多次按摩无效或加重者不宜再按摩,应手术治疗。目前随着肿瘤、结核及骨折损伤等发病率的逐渐增加,患病人群也在逐渐扩大。由于上述疾病临床上常伴有颈部肌肉痉挛疼痛,颈椎活动不利,颈部僵直,颈肩上肢疼痛、麻木,下肢肌肉无力,步态不稳等表现,容易与颈椎病相互混淆。如果不作全面认真的检查,忽视详细地询问病史,很容易导致误诊、误治的发生。4总结在推拿手法治疗前应明确诊断,仔细询问病史,重视临床体查检和影像诊断相结合,尽可能全面掌握病人疾病的相关信息。体查检触摸颈椎棘突排列及其周围软组织张力,查找是否有压痛或者条索等病理反应,检查颈部活动度等四诊合参,利用X光片等影像诊断,以明确病变部位、排除推拿手法治疗禁忌症。有骨质疏松等各类骨病和脊柱严重畸形者慎用或不宜用手法治疗如是否患有高血压、动脉硬化、椎动脉有明显异常、心肺疾病、骨关节结核、骨肿瘤等基础疾病禁用扳法。注意患者在治疗时状态,如过饥、过饱、过度疲劳等状态下就不宜用手法治疗。在推拿手法治疗过程中。注意扳法幅度大小,侧扳法时,在达到患者侧屈或旋转限制位时再突然发力加大35,主观感觉是“震动”、“闪动”讲究瞬间发力,因为可能是在一定力量的大小与时间共同作用下,才可能达到损伤结果,所以尽可能缩短手法作用时间。在拔伸状态下行旋转手法对髓核内压力的影响最小且较为安全。拔伸可以松解痉挛、拉宽椎间隙。手法操作中严禁将摇颈和扳法合并成一次动作,否则可使关节从被动运动范围越过关节弹性限制位直接到解剖限制位。如果医者失去了对关节运动幅度进行精确测量和估计,难以控制手法力量的大小和患者关节运动幅度,超过关节的解剖限制位将会造成严重医疗事故。判断手法整复治疗效果不可强求弹响声为标准,要结合患者症状在治疗前后的改善状况、患椎两侧的肌张力等在治疗前后的对比情况,进行综合的评估。沈国权教授27主张应向外科手术微创化学习,脊柱推拿手法向微调方向发展,重视在实施脊柱短杠杆微调手法治疗前,要仔细体格检查,尤其是触诊,结合整体观念、辨证论治及现代生物力学等相关研究,结合现代医学检查进行综合分析,以“调整”理论代替“整复”理论,不一定强求解剖复位,通过运动节段空间序列的调整,为神经、血管创造一个较为宽松的内环境,从而阻断疾病的病理循环链。在推拿临床治疗手法上讲究“时间上更快、力量更轻、疗效更好、更安全”理念。参考文献1施杞,王和鸣骨伤科学M北京人民卫生出版社,200110992SUNITAVOHRA,BRADLEYCJOHNSTON,KRISTIECRAMER,ANDKIMHUMPHREYSADVERSEEVENTSASSOCIATEDWITHPEDIATRICSPINALMA2NIPULATIONASYSTEMATICREVIEWJPEDIATRICS,2007,119E275E2833于周满,王淑春,何世磊手法整复颈椎致脊髓损伤2例J颈腰痛杂志,2003,2463834韦以宗,王秀光,韦春德,等脊柱推拿牵引误治并发症155例误治并发症文献综述J中国中医骨伤科杂志,2003,11360635陈远胜,赵明芹,彭雄明扳颈椎致脊髓型颈椎病1例J按摩与导引,2005,215426荆兴泉,杨双石颈部旋扳法致颈椎骨折并多发性椎间盘膨出1例J临床军医杂志,2006,3444457吴道贵推拿按摩致齿状突骨折4例J中国骨伤,1994,7增刊70718王华丽颈部扳法致颈椎骨折1例报告J按摩与导引,1995,115379羊明智,叶晓健,贾连顺推拿致枢椎齿状突骨折1例报告J中国矫形外科杂志,2001,8874810刘广鹏,唐胜建,唐军推拿致第3颈椎钩突骨折并第3椎体前半脱位1例报告J实用骨科杂志,2002,831925942009年第29卷5月第5期河南中医HENANTRADITIONALCHINESEMEDICINEMAY2009VOL29NO511张雷,张光辉强力扳拿颈部致寰枢椎脱位1例报告J职业与健康,2004,201113914012徐洪涛颈椎病手法拔伸致软组织卡压及处理J中国中医药信息杂志,2001,8127713李义凯脊柱推拿的基础与临床M北京军事医学科学出版社,200114刘军,邓晋,罗汉华颈部按摩推拿的禁忌证J中国中医骨伤科杂志,1998,66303215杨文柱按摩颈椎诱发急性左心衰竭死亡1例J中华理疗杂志,1999,22421416王之虹推拿手法学M北京人民卫生出版社,200117韦以宗,孙永章,潘东华,等传统整脊八法的适应症和禁忌症J中国医药学报,2004,191565818王新军论颈椎旋转扳法的机理及注意事项J上海中医药杂志,2001,3511333419房敏,严隽陶,沈国权,等颈部推拿拔伸手法的在体研究J颈腰痛杂志,2000,21320020320熊冠宇手法治疗颈椎病致脑干梗塞1例J河南中医,2003,2310721梅继文,梁文杰,韦贵康颈椎病手法意外21例临床分析J中国中医骨伤科杂志,2003,1155322王志泉,严隽陶,沈国权寰齿关节在颈椎斜扳手法中安全性问题的力学研究J中国骨伤,2001隽陶推拿学M北京中国中医药出版社,200324韦以宗,王秀光,韦春德,等脊柱推拿牵引误治并发症J中国中医骨伤科杂志,2003,1136025谢维兵手法治疗中可能出现的一些常见副作用J颈腰痛杂志,2003,24317726赵庆元,张玉梅手法治疗颈椎病产生负反应的原因分析J辽宁中医杂志,2003,2713327沈国权,严隽陶对脊柱推拿“错位”与“整复”理论的思考J上海中医药大学学报,2002,1622628编辑魏群影响卒中后肌张力异常针灸效应的多因素分析苗芬1,侯腾2指导范刚启1南京中医药大学2002级七年制学生,江苏南京2100292南京中医药大学2007级硕士研究生,江苏南京2100