正常分娩9

正常分娩,主讲：翟凌 哈医大一院妇产科,定义,分娩：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程。早产：妊娠满28周至不满37足周期间分娩。足月产：妊娠满37周至不满42足周期间分娩。过期产：妊娠满42周及其后分娩。,第一节 分娩动因,机械性理论内分泌控制理论神经介质理论,第二节 影响分娩的四因素,产力产道胎儿精神心理因素,产力,1 子宫收缩力：是最主要的产力，其特点有：（1）节律性（2）对称性（3）极性（4）缩复作用2 腹壁肌及膈肌收缩力：是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。3 肛提肌收缩力：协助胎先露部在盆腔进行内旋转,产道,（一）骨产道骨盆入口平面：前为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬上缘。（1）入口前后径：正常值平均11cm（2）入口横径：平均13cm（3）入口斜径：平均12.75cm,中骨盆平面：为骨盆最小平面，前为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。（1）中骨盆前后径：平均11.5cm。（2）中骨盆横径（坐骨棘间径）：平均10cm。,骨盆出口平面：由两个在不同平面的三角形所组成。前三角的顶端为耻骨联合下缘，两侧耻骨降支；后三角的尖端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带（1）出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节，平均11.5cm。（2）出口横径：即坐骨结节间径，平均9cm。（3）出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点，平均6cm。（4）出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均8.5cm,骨盆轴：连接骨盆各平面中点的假想曲线，上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时胎儿沿此轴娩出。骨盆倾斜度：妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60度,（二）软产道软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道1 子宫下段的形成：由非孕时长约1cm的子宫峡部伸展形成，临产后宫缩使其拉长达710cm。2 宫颈的变化：宫颈管消失，宫口扩张。3 骨盆底、阴道、会阴的变化；阴道壁展平，会阴体变薄。,胎儿,1 胎儿大小胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成，颅缝交界处为囟门，位于胎头前方菱形为前囟，后方三角形为后囟。,胎头经线：（1）双顶径：两侧顶骨隆突之间的距离，为胎头最大横径，足月时平均9.3cm。（2）枕额径：鼻根上方至枕骨隆突间的距离，胎头以此径衔接，11.3cm。（3）枕下前囟径：小斜径，前囟中央至枕骨隆突下方，胎头俯屈后以此径通过产道，9.5cm。（4）枕颏径：大斜径，为颏骨下方中央至后囟顶部间的距离，12.5cm。,2 胎位：头先露，分娩过程中颅骨重叠，胎头变形，有利于胎头娩出；臀先露时，周径小而软的胎臀先娩出，阴道扩张不充分，胎头娩出困难；肩先露，妊娠足月活胎不能通过产道。,第三节 枕先露的分娩机制,分娩机制是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。,1 衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。枕左前位胎头以枕额径衔接，胎头矢状缝坐落于骨盆入口右斜径上。2 下降：胎头沿骨盆轴前进的动作，贯穿于分娩全过程,3 俯屈：胎头下降到骨盆底，遇肛提肌阻力借杠杆作用进一步俯屈，变胎头衔接时的枕额径为枕下前囟径。4 内旋转：胎头到达中骨盆，围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作。胎头于第一产程末完成内旋转。,5 仰伸：胎头下降达阴道外口，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘，以耻骨弓为支点，使胎头仰伸。6 复位及外旋转：胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45度称复位；胎肩在盆腔内继续下降，前肩向前向中线旋转45度，使双肩径与骨盆出口前后径一致，胎头枕部继续向左旋转45度，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。7 胎儿娩出,第四节 先兆临产、临产的诊断与产程,1 先兆临产（1）假临产（2）胎儿下降感（3）见红,2 临产的标志：（1）规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟（2）进行性宫颈管消失，宫口扩张（3）胎先露部下降,3 产程分期第一产程：宫颈扩张期，从开始出现间歇56分钟的规律宫缩，到宫口开全，初产妇约需1112小时。第二产程：胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出，初产妇约需12小时。第三产程：胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘胎膜娩出。约需515分钟，不应超过30分钟。,第五节 第一产程的临床经过及处理,（一）临床表现1 规律宫缩2 宫口扩张3 胎头下降4 胎膜破裂,（二）观察产程及处理1 子宫收缩：人工监护或用胎儿监护仪，纪录宫缩的持续时间、强度、间歇时间。2 胎心：潜伏期每12小时听胎心一次，活跃期每1530分钟听一次，每次听诊一分钟，也可用胎儿监护仪。3 宫口扩张及胎头下降：描记宫口扩张曲线及胎头下降曲线；以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系，描记胎头下降情况。,4 胎膜破裂：立即听胎心，观察羊水性状、颜色和流出量，纪录破膜时间。5 精神安慰6 血压：每46小时测量一次。7 饮食：少量多次进食。8 活动与休息9 排尿与排便10 肛门检查：应适时在宫缩时进行11 阴道检查：适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者。,第六节 第二产程的临床经过及处理,（一）临床表现宫缩增强：持续1分钟或更长，间歇12分钟。胎头拨露：宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大。在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内。胎头着冠：胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头也不再回缩。,（二）观察产程及处理1 密切监测胎心：510分钟听一次。2 指导产妇屏气3 接产准备：仰卧于产床，消毒外阴。,4 接产（1）会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快。（2）接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头最小径线在宫缩间歇时缓慢通过阴道口（3）会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者（4）会阴切开术：包括会阴左侧后-侧切开术，会阴正中切开术。,第七节 第三产程的临床经过及处理,（一）临床表现 胎盘剥离的征象：（1）宫体变硬呈球形，子宫