机械通气的临床应用-研究生课程

机械通气的临床应用,一、呼吸系统的解剖和生理,鼻鼻窦咽喉,上呼吸道,下呼吸道,气管主支气管叶支气管终末支气管,呼吸性支气管肺泡管肺泡囊,传导气道,呼吸区,呼吸中枢的神经冲动胸廓的机械运动,胸 廓 的 组 成,胸椎胸骨肋骨肋间肌膈肌等,呼吸系统的压力梯度示意图,气道内压,体表压,胸膜腔内压,肺泡压,呼吸运动中肺容量的变化, 潮气量（VT) 肺活量（VC) 用力肺活量（FVC) 补吸气量（IRV) 补呼气量（ERV) 残气量（RV） 功能残气量（FRC） 肺总量（TLC),肺泡与毛细血管网的气体交换,二、呼吸衰竭与机械通气,1. 呼吸衰竭的定义： 位于海平面，静息状态吸入空气，无心内分流疾病PaO260mmHg , PaO250mmHg,缺氧性脑损害颅内占位性病变颅脑创伤中枢感染药物或毒物的影响脊髓病变,2. 呼吸衰竭的原因： 1）中枢性呼衰：,2）周围性呼衰：,周围神经系统和呼吸肌病变胸部病变肺部病变上呼吸道梗阻,上述各种原因导致自主呼吸不能满足机体供氧和排出二氧化碳的需要,机 械 通 气,三、机械通气的分类、目的、禁忌证,1.机械通气的分类：,胸廓加压（负压通气）：铁肺，胸甲式通气膈神经或膈肌刺激：体内或体外经呼吸道直接加压（正压通气）：控制，辅助,1928年哈佛大学医学院Drinker发明的箱式通气机,NEV-100软密封胸甲型通气机,体内膈肌起搏器示意图,各种正压通气机, 生理学目的： 维持肺的适当的气体交换：改善氧合和排出二氧化碳 增加肺容积：吸气期肺扩张，维持功能残气量 减轻呼吸肌的负荷,2. 机械通气的目的“buy time”, 临床目的： 改善肺的气体交换：纠正呼酸和低氧血症 缓解呼吸窘迫：降低呼吸氧耗，逆转呼吸肌疲劳 改善压力-容量关系：治疗肺不张，改善顺应性，防止进一步损伤 其他：保障镇静和肌松的安全，降低ICP，维持胸壁稳定 有利于肺和气道的愈合 避免并发症,3. 机械通气的“禁忌证”, 肺大泡和肺气囊肿 急性心肌梗死 低血压和休克 咯血 活动浸润性肺结核,没有绝对的禁忌证，只有相对的禁忌证,四、呼吸机与病人的连接方式, 接口和鼻夹 紧闭面罩 喉罩 气管插管（经口，经鼻） 气管切开（常规，经皮扩张，环甲膜切开）,呼吸机与病人的连接,经口（A）和经鼻（B）气管插管,五、机械通气的常用参数,1. 潮气量（VT）： 515ml/Kg，使Ppeak40cmH2O,Pplat 35mH2O2. 通气频率（f）： 一般1220次/min，某些可高达2020次/min3. 吸气流速（Flow）： 成人40100L/ min，小儿410L/min4. 吸呼气时比（I：R）： 通常为1:1.52.5,5. 触发灵敏度（sensitivity）： 压力和流量触发，使触发延迟时间110ms6. 吸入氧浓度（FiO2）： 保持在60%以下， SpO290%7. 呼气末正压（PEEP）：8. 吸气气流形式： 恒流，减速，正弦,六、常用通气模式,1. 控制通气（CV，IPPV）： 完全由机器来控制呼吸频率、潮气量和吸呼时比，容量和压力控制2. 辅助通气（AV）： 由病人触发，机器以预定条件提供通气3. 辅助-控制通气（A-CV）： 结合AV、CV的特点，由病人触发，以CV频率作为备用4. 持续气道正压通气（CPAP）： 自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期的气道正压,5. 间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）： 机器按预定频率，间歇提供正压通气，间歇期病人自主呼吸6. 压力支持通气（PSV）： 由病人触发，机器提供一恒定的气道正压7.同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）： 结合两者的优点，常用于呼吸机的撤离8. 指定分钟气量通气（MMV）： 机器以预设的每分钟通气量送气，可以保证每分钟通气量,辅助通气（AV）的呼吸波形,同步间歇指令通气（SIMV）的呼吸波形,压力支持通气（PSV）的呼吸波形,七、机械通气的并发症,1呼吸机相关性肺损伤（VLI）2呼吸机相关性肺炎（VAP）3. 人工气道相关的并发症4. 循环系统并发症5. 消化系统并发症6. 其他,八、机械通气常见危急问题及处理,1. 血压下降： 张力性气胸，肺栓塞，内源性PEEP，各种原因休克2. 严重低氧： 气道问题，血气胸，肺不张，各种原因肺水肿3. 病人与呼吸机的对抗： 呼吸机参数设置不当，病人本身病理状态4. 机械原因： 气道压力降低、呼出潮气量明显减少,九、机械通气时的镇静、镇痛及肌松,1) 安定：不作常规持续应用 2) 咪唑安定：美国重症治疗协会推荐级用药 3) 异丙酚：级用药 4) 氟哌啶醇：对ICU中谵妄病人有效(级) 5) 巴比妥类：硫贲妥钠、苯巴比妥 6) 其它：氯丙嗪、氟哌利多、氯胺酮,1镇静剂的分类及应用,1) 硫酸吗啡（级）2) 芬太尼（级）3) 不推荐用药：度冷丁、非甾体类药,2镇痛剂的分类及应用,1）常用肌松剂： 司可林；本可松；万可松；卡肌宁2) 短期、长期应用的并发症,3肌松剂的应用,十、呼吸机的撤离,1) 经典标准 2) 气道闭合压（P0.1） 3) 浅快呼吸指数（RSBI） 4) 不利因素/通气评分 5) CROP评分 6) 撤机指数（WI）及简化撤机指数（SWI） 7) 呼吸机械功（WOB） 8) 呼吸氧耗（OCB）,1