急性肾衰与CRRT

,AKI与肾脏替代治疗,重症医学科植丽佳,定义,1,预防和治疗,2,3,Contents,内,容,2,AKI的CRRT治疗,AKI定义：是指不超过3个月的肾脏结构和功能的异常方面的肾损伤标志物的异常或肾小球滤过率小于60ml/（ml1.73m2）。,AKI是危重患者常见并发症，近年报道认为AKI发生率逐年升高；有文献显示35以上的住院重症患者合并AKI，其病死率高达3060。,AKI 的诊断标准,2012-KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury,AKI is defined as any of the following:Increase in scr by0.3mg/dl（ 26.5umol/l）within 48 hours；orIncrease in scr to 1.5times baseline,which is known or presumed to have occurred within the prior 7 days; orUrine volume 0.5ml/kg/h for 6 hours.,Kindney International (2012)2,13-18.,2012-KDIGO AKI分期标准,AKI损伤因素和易感性,AKI的发病机制,缺血,感染,药物,脏器功能,AKI,酸碱紊乱,废物,毒素,水盐负荷,AKI的预防,非药物性预防策略 1.预防院内感染：感染性休克是AKI最重要的危险因素之一； 2. 维持肾脏灌注压； 3.避免使用具有明确肾毒性药物； 4.药物正确使用方法和适当剂量； 5.改善肾毒性药物的剂型； 6.建立临床预警机制。,AKI的治疗,一般治疗：卧床休息、充分补充营养和热量；维持水、电解质稳定及酸碱平衡，恢复有效循环血容量，预防MODS及并发症；控制感染：充分引流、选用敏感抗生素；肾脏替代治疗：选择合适模式，及早清除毒素对机体各系 统损害；积极治疗原发病。,AKI的药物治疗,不存在休克的情况下，使用等张晶体液进行肾前性AKI扩容治疗不存在容量负荷过重，不使用利尿剂进行AKI的预防和治疗不推荐使用低剂量多巴胺治疗AKI使用氨基糖苷类抗生素时，应单日单次给药以减少毒性使用非氨基糖苷类抗生素、唑类抗真菌药，加强检测血药浓度,目前对于AKI尚无确切有效的药物治疗，去除加重因素、早期肾脏替代治疗介入是关键。,三 AKI的CRRT治疗,背景： 1977年 Kramer “CAVH” 提出 具有历史意义转折点,连续血液净化(CBP)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。CBP的模式：肾脏替代治疗（RRT）、血液灌流（HP）、免疫吸附（IP）、内毒素吸附（AP）和血浆置换（PE）等。每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。,连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy CRRT）:是模仿肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分泌功能，以对流转运的方式清除溶质，但没有肾小管的重吸收功能。,CRRT水、溶质清除原理是什么 ？,CRRT溶质清除原理,清除溶质血液透析：弥散（Diffusion）为主血液滤过：对流（Convection）及部分吸附为主吸附及血液灌流：吸附（Adsorption）为主,不同溶质的清除方式不同，小分子溶质以弥散清除为效果好，而中大分子溶质则以对流及吸附清除效果好。必须了解各种治疗模式对溶质的清除原理，才能理解溶质清除率的因素，根据不同的临床需要选择恰当的治疗模式。,小分子物质（50000D),前白蛋白 Pre-albumin 55000抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白 Albumin 66000血红蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原 Prothrombin 68000转铁蛋白 Transferrin 76500免疫球蛋白G IgG 160000纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000纤维连接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000,Diffusion：小分子溶质,Red Blood cell,Bicarbonate,Cratinine,Chlorure,Potassium,Urea,Blood,Membrane,Filtrate,Associated with Dialysate,Convection：中小分子溶质,溶质随水流移动， “溶剂拖移”,Red Blood cell,Creatinine,Chlorure,Potassium,Urea,Membrane,Filtrate,Inflammatory Mediators,Adsorption:大分子溶质,Blood,CRRT的基本模式是什么？,CRRT的基本模式,CVVH：Continuous venovenous hemofiltration 持续静-静脉血液滤过CVVHD ：Continuous venovenous hemodialysis 持续静-静脉血液透析CVVHDF： Continuous venovenous hemodiafiltration 持续静-静脉血液透析滤过,前稀释：置换液在滤器前与血液混合后进入滤器。 后稀释：置换液在滤器后进入患者体内,前稀释,BFR：150ml/min,UFR：35ml/min,BFR：150ml/min,Hct：24.3%,Hct：30%,前稀释35ml/min,稀释比例=QB/(QB+QR) =150/(150+35) =81%,滤器前后稀释比较,滤器前稀释,降低血液黏度，减少血液凝固的危险，延长滤器寿命可用较高超滤率清除效率比后稀释低30%滤出液化学检测数据不能正确代表血浆的离子成分,滤器后稀释,滤器内血液相对浓缩，易发生凝血抗凝剂用量大只可用较低的超滤率清除效率比后稀释高30%滤出液化学检测数据能正确代表血浆的离子成分,CRRT模式比较,CRRT置换液配制原则,无致热原1.血浆浓度正常的Na 、Cl 、糖应接近生理浓度.2.血浆浓度低或不断消耗的物质,如:碳酸氢根、钙、镁应高于生理浓度。3.血浆浓度高或机体不断产生的物质（钾），置换液应低于生理浓度。4.CBP过程中根据血电解质变化，治疗目标进行个体化调节缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方,我们现有的配方,我们现有的配方,CRRT潜在适应症,CRRT时机,AKI的CRRT治疗的确切时机尚未确定