急腹症胆石症

急腹症胆石症,Cholelithiasis,Case,男性，69岁主诉：右上腹痛反复发作3年，绞痛伴高热、皮肤黄染1天现病史：6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往史：无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。,keypoint,年龄性别：男，69岁,诱因：进食油腻,部位：右上腹部；性质：绞痛,伴随症状：寒战高热、皮肤黄染,病史：6年前 胆囊切除，近2年频发，加重,查体,T39，P88次/分，BP100/70mmHg神志清，精神可，查体配合。皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻,辅助检查,Hb 150g/L ，WBC 29.7109/L（4-10）， PLT246109/L.胆红素 30umol/L (3-20)直接胆红16.9umol/L (1.7-8.0)余肝功能、电解质均在正常范围,黄疸,keypoint,年龄性别：男，69岁,诱因：进食油腻,部位：右上腹部；性质：绞痛,伴随症状：寒战高热、皮肤黄染,病史：6年前 胆囊切除，近2年频发，加重,Charcot三联征,绞痛，剑突下、右上腹部，持续性剧痛，右肩背放射，伴恶心呕吐,体温可高达40，伴寒战肠道细菌逆行进入胆管逆行进入肝窦，产生脓毒血症,尿黄，巩膜黄染，皮肤黄染伴瘙痒间歇性黄疸,Charcot三联征,腹痛,高热,黄疸,Reynolds五联征,Charcot三联征,Reynolds五联征,低血压,神志改变,急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC,初步鉴别诊断,胆囊结石,右下叶肺炎,急性胰腺炎,1.年龄、既往史 - 好发于青壮年 -慢性胃十二指肠溃疡病史，近期加重2.症状体征 -突发剧烈疼痛， 起于上腹，波及至全腹， - 腹膜刺激症3.辅助检查 -X线平片 示：膈下游离气体 - 诊断性穿刺,消化道穿孔,1.年龄、病史、诱因 - 中老年男性，有慢性肝炎、肝癌病史 - 跌倒、弯腰、剧烈活动2.症状体征 - 剧烈腹痛，出血量大时可致休克、恶病质 - 腹膜刺激症，肝大，可触及包块、腹水3.辅助检查 - AFP升高 - 腹部CT 肝占位,肝癌破裂,胆囊结石,右下叶肺炎,急性胰腺炎,初步鉴别诊断,1.年龄、诱因 - 好发于成人，随年龄增加发病率增加 - 机体抵抗力下降时2.症状体征 - 疼痛沿肋间神经分布，不超过中线 - 带状皮损3.辅助检查 - 疱底刮取物涂片 多核巨细胞、核内包涵体 - PCR检测疱疹DNA、病毒培养,带状疱疹,胆囊结石,右下叶肺炎,急性胰腺炎,初步鉴别诊断,带状疱疹,肝癌破裂,消化道穿孔,1.年龄、诱因 - 好发于青壮年 - 暴饮暴食、大量饮酒2.症状体征 - 痛、吐、烧、低血压休克 - 腹膜刺激症3.辅助检查 - 血尿淀粉酶 升高 - 腹部CT 胰腺增大，周围渗出,急性胰腺炎,初步鉴别诊断,初步诊断,胆总管 结石急性胆管炎梗阻性黄疸,胆囊结石史、胆囊切除术后,反复发作，charcot三联征,DBIL升高，WBC升高,进一步鉴别诊断,进一步检查,明确引起梗阻的原因,B超CT,B超结果,肝脏大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.61.2cm结石,最终诊断,胆总管 结石急性胆管炎梗阻性黄疸,胆囊结石史、胆囊切除术后,反复发作，charcot三联征,DBIL升高，WBC升高,合理应用抗生素,解除胆道梗阻,通畅引流胆道,急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版),治疗原则,抗感染治疗,轻度胆管炎,中重度急性胆管炎,单一菌种 大肠杆菌 二代头孢、氟喹诺酮类,多重耐药菌 -LI的复合制剂，三四代头孢、单环类药物,所有怀疑急性胆管炎的患者应立即使用抗菌药物(A级）；进行胆汁培养和血液培养(B级）经验用药 ：抗菌谱、急性胆管炎严重程度、抗菌药物在胆汁中的浓度明确致病菌后根据药敏试验结果选择合适的抗菌药物进行目标治疗,急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版),中重度急性胆管炎首选抗菌药物,碳青霉烯类,急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版),解除梗阻、通畅胆管,可进行胆汁培养，内镜下放置胆道支架,内镜鼻胆管引流术,内镜十二指肠乳头括约肌切开术,剖腹，总胆管探查引流,经皮经肝胆道引流术,Please write down of contents explanation for Business Area.,引流的同时可以取石，急性期禁忌,肝门或肝门以上肿瘤、结石或狭窄引起胆道梗阻,简单、快速、有效创伤大，并发症多,急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版),Thank You !,胆管壁增厚，胆管内见高回声团，呈圆形、斑点状、条束状，一般后方伴声影。结石部位以上的胆管扩张。,24,胆管结石 B超,胆管结石 B超,胆管结石 CT,胆管内高密度影，其远侧段胆管扩张。,26,乳头状或结节状胆管癌：在扩张的胆管远侧显示肿块图像，呈乳头状或不规则的低回声至稍高回声，后方无声影。肿块由管壁突入扩张的胆管腔内，或充满胆管腔，与胆管壁无分界。 硬化型和弥漫型：扩张的胆管远端突然狭窄或截断，但无明显肿块显示。