产科麻醉指南 医学PPTVIP

产科麻醉指南,前言,作为麻醉学领域里风险较大的一门亚专科，产科麻醉对产妇和胎儿的安全至关重要。众所周知，妊娠期母体生理变化显著，循环、呼吸等各个系统均受影响，对手术和麻醉的反应与其他人群大有不同。产科麻醉并发症引起产妇死亡在妊娠死亡中所占的比例不可小觑。特别是合并多种共存疾病的高危产妇，病理生理情况复杂，对于麻醉医生更是一项挑战。,病史及体检,1）麻醉前有针对性的问诊和查体2）计划行椎管内麻醉，必须检查背部3）发现明显的麻醉或产科危险因素，麻醉医生与产科医生应及时沟通4）医院应建立沟通体系，必要时麻醉科、产科、及其他科室可进行迅速、有效的沟通,注意事项,1）麻醉医生应根据孕妇的具体情况决定是否复查Plt计数2）健康孕妇无需常规复查Plt计数点评：产妇在孕期会检查多次血常规，不能小看这项检查，它往往能够揭示围产期的重要变化，如胎盘早剥的产妇，大量出血可能导致凝血功能和血小板计数发生明显变化。,1. 清亮液体关于“禁食清亮液体的时间与分娩期间呕吐/反流、误吸风险的关系”证据不足推荐意见： 1）允许无合并症的孕妇在分娩期间饮用清亮液体 2）拟行择期剖腹产的无合并症孕妇需禁食清亮液体2小时 3）清亮液体包括：水、无果肉的果汁、碳酸饮料、黑咖啡和体饮 4）摄入液体内的固体成分比液体量更重要 5）有误吸风险(如：病态肥胖、糖尿病、困难气道)或可能改剖腹产的孕妇，应更加严格2. 固体食物 产妇禁食固体食物多久是安全的？(证据不足)推荐意见：1）拟行择期剖腹产或产后输卵管结扎的孕妇应禁食固体食物6-8小时 2）有误吸风险(如：病态肥胖、糖尿病和困难气道)或可能改剖腹产手术的孕妇，应延长禁食时间3）分娩期间，孕妇应避免摄入固体食物3. 抑酸药、H2受体拮抗剂和胃复安 非颗粒抑酸药物(柠檬酸钠和碳酸氢钠)、H2受体拮抗剂可提高产妇的胃内pH值(A 2-B)；但能否减少胃内容物不明确(A2-E) 胃复安可减少围产期恶心、呕吐(A2-B) 胃内酸度降低与误吸发生率、误吸后死亡率(无证据)推荐意见： 1）手术(剖腹产或产后输卵管结扎)前，应考虑给予非颗粒抑酸药、H2受体拮抗剂和/或胃复安,剖腹产的麻醉管理,仪器、设备和人员,1）产房应配备与手术室相当的仪器、设备和人员2）产房具备处理相关并发症的条件，如：插管失败、麻醉不全、低血压、呼吸抑制、局麻药中毒、呕吐等3）有条件进行椎管内阻滞/GA后管理(仪器、人员),怎么麻？,1）相比GA，硬膜外组的1-和5-min Apgar评分较高;脐动脉pH值无差异2）GA vs腰麻，1-和5-min Apgar评分、脐动脉血pH值无差异3）腰麻vs硬膜外，诱导-娩出时间、低血压、脐动脉pH值和Apgar评分均无差异4）CSE vs硬膜外，低血压和1-min Apgar评分均无差异5）CSE vs腰麻，娩出时间、手术时间、低血压和1-及5-min Apgar评分均无差异,推荐意见,1）选择麻醉方式应当个体化2）选择依据包括：麻醉、产科、胎儿条件(择期or急诊)、患者偏好、麻醉医生的判断3）选择任何麻醉方式，均应留置尿管至分娩结束4）对于大部分患者，椎管内阻滞优于GA5）如果选择腰麻，应使用笔尖式腰麻针6）对于紧急剖腹产，如果已有硬膜外导管，首选硬膜外麻醉？7）某些情况下，首选GA，如:明显的胎心减慢、子宫破裂、大出血和严重的胎盘早剥,预补液or同期补液,补液vs不补液，产妇低血压的发生率，结果不一致预补液vs同期补液，产妇低血压的发生率结果不一致推荐意见：1）预补液可能降低腰麻后低血压的发生率2)强调：不应单纯因为补液推迟麻醉,麻黄碱or去氧肾上腺素,相比安慰剂，麻黄碱可降低产妇低血压的发生率(A1-B)肌注麻黄碱vs安慰剂，产妇低血压发生率存在争议(A2-E)相比安慰剂，大剂量的去氧肾可降低产妇低血压发生率(A2-B)，小剂量的去氧肾则存在争议(A2-E)相比麻黄碱，持续输注去氧肾可降低低血压的发生率(A1-B)相比麻黄碱，去氧肾组的脐动脉pH值较高推荐意见：1)可使用麻黄碱或去氧肾治疗椎管阻滞导致的低血压2)除非产妇合并心动过缓，应首选去氧肾,产科和麻醉急症的管理,处理紧急出血的条件,推荐意见：产房应当具备处理紧急出血的条件，包括：1）大口径外周静脉2）液体加热装置3）保温毯4）大量输血方案5）快速输液/血装置(hand-squeezed fluid chambers,加压袋，自动输液器)紧急情况，可以获取特定血型或O型血出血难止且无法获取血制品时，考虑自体血回收,处理紧急气道的工具,推荐意见：1）产房应具备处理紧急气道的工具和专业人员2）实施椎管内阻滞时，必须具有基本气道管理设备(喉镜、气管导管、探条、氧源、吸引器、加压通气装置、药物)3）产科手术室区域，备有困难气道工具4）具有可操作性的困难气道管理流程5）插管失败，考虑面罩加压通气或声门上气道(LMA，插管喉罩)维持通气6）如