肺结节医学PPT

肺结节的影像处理指南,肺结节是胸部影像学上一个非常常见的表现，近年来，通过CT扫描发现的肺结节明显增多，但是其诊断和治疗却令很多医生感觉到无从下手，甚至需花费大量的时间和经历去研讨，最终诊断及决策的产生往往是基于临床医生的经验而不是有足够的证据支持。Fleischner学会也于2012年底推出了肺内亚实性结节的推荐处理意见。如何遵循指南，结合国情达成中国专家共识，对亚实性结节做出正确处理，对于减轻患者和社会负担、改善患者预后都非常重要。,定义,国内外对孤立性肺结节的定义是：单一的、边界清楚的、影像不透明的、直径3cm、周围完全由含气肺组织所包绕的病变，没有肺不张、肺门增大或胸腔积液表现的肺部结节。磨玻璃结节(GGN)指CT上边界清楚或不清楚的肺内密度增高结节影，但病变密度又不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。,影像检查方法,CT是显示肺结节的首选方法，推荐采用低剂量胸部CT扫描，根据不同BMI(体质量指数)还需要做一定的调整，尤其需要显示肺结节的细微征象，达到定性诊断需求时，应提高扫描剂量以保证图像质量。连续薄层CT（1 mm层厚）扫描以确认病灶是否为真实的肺结节，尽可能避免仅在厚层图像（通常是5 mm以上）上读片，以免漏诊较小的肺结节,或将实性结节误判为亚实性结节。,后处理,建议采用多平面重组(multi-planner reformation, MPR)处理日常胸部CT薄层图像，能更好地发现结节和显示病变的形态学特征。联合使用窗技术的变化来观察病变边缘及内部结构特征。,肺结节的良恶性鉴别,结节大小,结节越大恶性可能性越大，5mm及以下考虑AAH，5-10mm为AIS，10-15mm为MIA，15mm以上多考虑IA；结节直径小于5 mm、510 mm和大于2 cm的恶性概率分别为小于1%、6%28%和64%82%。当结节直径大于8 mm时，孤立性肺结节为恶性病变的概率明显增高。AAH:不典型腺瘤样增生，癌前病变.AIS:原位腺癌，对周围组织间质无侵犯.MIA:微浸润腺癌，对周围组织间质侵犯程度2/5为深分叶；肺癌常见深分叶，错构瘤及结核球可呈浅分叶；炎性假瘤多呈不规则形状。良性病变基本没有分叶征象。,结节边缘,约90%毛刺结节为恶性结节，密集细短放射状排列的毛刺有助于恶性结节诊断，良性结节毛刺虽然相对较粗、长、疏，但恶性小结节很少出现典型密集细短毛刺。磨玻璃结节边缘常常清楚，但不一定光滑也不一定看到毛刺。,结节空洞,当较大结节伴有空洞时，空洞壁厚度可以协助判断结节良恶性。恶性空洞多为厚壁空洞，并且常伴有纵隔淋巴结肿大、肺内卫星灶等。空洞壁厚薄不均，内壁不规则、出现壁结节是诊断恶性结节的可靠征象。鳞癌较多出现空洞，其次为腺癌和大细胞癌，而小细胞癌极少出现空洞性表现。当空洞壁厚度小于1 mm时，全部结节均为良性；空洞壁厚度515 mm时，约有51%的结节为良性、49%的结节为恶性；空洞壁厚度大于15 mm时，约有95%的结节为恶性。脓腔见于炎性病灶。,结节周边结构改变,肺癌在早期就可能引起胸膜凹陷，典型胸膜凹陷征提示大多为恶性。典型胸膜凹陷征指脏层胸膜受病灶牵拉，向病灶方向凹陷，两侧为弧形，整个形态像喇叭口，喇叭口内为水样密度。没有胸膜凹陷或有胸膜增厚并不排除恶性诊断。,结节密度,纯磨玻璃结节（pGGN）：病灶的全部均为磨玻璃密度，没有软组织成分，CT增强检查没有明显强：，PET-CT检查代谢不活跃。绝大部分为良性病变或癌前期病变（AAH），但少数可能为原位癌。混杂性磨玻璃结节（mGGN）：结节的一部分为软组织密度，一部分为磨玻璃密度，如果软组织成分较大（5 mm），CT增强可能有强化，PET-CT可能代谢活跃。mGGO大部分为恶性，所以必须薄层扫描，仔细寻找有无软组织成分对诊断有非常重要的价值。,结节CT值,要仔细测量CT值，平扫CT值明显偏高倾向良性，CT增强后恶性病变常常有强化，但强化幅度很大或无强化常为良性，恶性结节的平均CT值为40.0 Hu，范围为20108 Hu，良性结节的平均CT值为12.0 Hu，范围为-458 Hu。增强CT前后CT值改变大于15 Hu提示有恶性倾向，应缩短随访间隔时间或穿刺活检，小于15 Hu则提示良性可能性大，其敏感度、特异性和准确性可达98%、58%和77%。PET-CT检查，恶性病变SUV值升高，良性病变SUV值不高或显著升高。,小气道改变,病灶内小气道狭窄、阻塞有助于恶性病变的诊断，但管腔正常甚至扩张并不能排除恶性病变。更有价值的征象是结节内小气道管壁局限性增厚。,结节钙化,没有哪种钙化模式对诊断恶性结节是特异的，但中间密度增高（牛眼征）、弥漫的、分层的或爆米花样的钙化强烈提示结节为良性。恶性结节通常是小点状或是偏心的钙化。钙化范围不超过10%，恶性结节钙化CT值偏低，如果平片不能发现钙化而CT显示钙化，常常提示恶性。,生长率（倍增时间）,结节生长率是鉴定结节性质的重要线索，指的是结节体积倍增所需的时间。结节倍增大约相当于结节直径增加 26%。恶性结节倍增时间约为118个月，倍增时间小于1个月的结节往往提示感染性病变、梗死、淋巴瘤或快速生长的转移瘤；倍增时间超过18个月往往提示良性病变。对于倍增时间小于1个月的患者，尚需定期随访以完全排除恶性病变的可能。然而缓慢生长腺癌，通常以 GGO表现的结节倍增时间可达800-1000 天。,关于增强,对于所有pGGN，一般不需要做CT增强扫描，原因是测量的CT值不准确，很难确定其血供情况。但mGGN、病灶与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移时可以行胸部CT增强扫描。恶性mGGN中的实性成分与实性结节的强化规律相似，GGN中磨玻璃部分强化后同样会密度升高，部分可见结节状或网格状强化；借助MPR可观察结节与血管的关系：良性病变多不影响邻近血管，可见血管从病灶边缘绕过或平滑自然地穿过病灶；恶性肿瘤病灶周围的血管向病灶聚集或病灶内肿瘤血管异常增多，恶性病变中的血管边缘常常不规则或呈结节状。,病灶随访,磨玻璃影的出现被认为增加恶性结节的诊断可能性。当磨玻璃结节为恶性时，通常表现为不规则形，且病理类型大多为腺癌。单纯的磨玻璃结节在3个月随访后能够诊断为良性，因此CT随访在这类结节的良恶性诊断中起着重要作用。随访过程中每次检查使用相近的扫描参数、显示视野、重建方法，使用平均直径及结节质量随访结节大小、密度的变化，在薄层高分辨率CT上观察病灶的形态、边缘、内部结构及周围组织的变化。最好是相同的医师进行阅片评估，从而使误差控制在尽可能小的范围。,病灶随访的定性价值,不确定结节可以通过随访观察帮助定性，随访中注意对结节的直径、体积、内部实性成分及结节的质量进行量化分析。尤其要注意和保证每一次检查的扫描方案、扫描条件、图像显示、重组方法、测量方法等保持前后一致，同时建议在软阅读的条件下观察。随访观察的内容包括GGN大小、形态、边缘、内部结构、密度变化等。,随访鉴别,有以下变化提示恶性GGN：(1)GGN增大；(2)稳定并密度增高；(3)稳定或增大，并出现实性成分；(4)缩小但病灶内实性成分增大；(5)结节具备其他形态学的恶性征象。,随访鉴别,有以下变化提示良性GGN:(1)病灶形态短期内变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊；(2)密度均匀，密度变淡；(3)随访中病灶缩小（密度没有增高）或消失；(4)随访中病灶迅速变大(倍增时间5 mm的pGGN，发现病变后3个月进行CT复查以确定病变是否持续存在；如果病变持续存在且没有变化，则每年CT随访复查，至少持续3年，之后仍应长期随访，间隔期可以适当放宽，有变化则调整随访周期。对于直径在10 mm以上，平均CT值超过600 HU，外形有分叶、内部可见空泡征的pGGN，恶性可能较大，应建议手术切除。不推荐使用抗生素或进行PET-CT检查。,(3)孤立的mGGN，3个月后复查，病变变淡、变小则2个月后复查至病变消失；病变没有变化或增大时，考虑为恶性可能，建议手术切除。对于直径10 mm以上，实性部分5 mm的mGGN，可考虑18F-FDG PET-CT进一步检查，有利于更准确地定性、预后评估以及优化术前分期和治疗方案的选择。,(4)多发、直径5 mm、边界清楚的pGGN，应采取比较保守的方案。建议首先6个月复查，病灶持续存在则1年后复查，如1年后依然存在且没有变化则2年后随访，之后每2年随访1次。病灶增多、增大、增浓则缩短随访周期，或通过评估病灶部位、大小和肺功能情况，选择性的对变化明显的病灶局部切除；病灶减少、变淡或吸收则延长随访周期或终止随访。,(5)多发pGGN，至少1个病变直径5 mm，但没有特别突出的病灶，推荐首次检查后3个月CT随访，如无变化，之后每年1次CT检查，至少3年。之后仍应长期随访，间隔期可以适当放宽。发现病灶变化调整随访周期（增多、增大、增浓则缩短随访周期，或通过评估病灶部位、大小和肺功能情况，选择性的对变化明显的病灶局部切除；减少、变淡或吸收则延长随访周期或终止随访）。,(6)有突出病灶的多发GGN，在首次检查后3个月进行CT随访，如病灶持续存