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文档简介

调解申请书当事人纠纷事实及申请事项特申请人民调解委员会予以调解。申请人（签名）登记日期年月日。民间纠纷受理调解登记表纠纷类别编号当事人纠纷简要情况经调解，于年月日达成如下协议协议履行情况因调解不成，于年月日告知当事人因，决定不受理该纠纷，告知当事人登记人（签名）登记日期年月日。调查笔录时间地点事由参加人当事人笔录当事人（签名）调解员（签名）参加人（签名）记录人（签名）调查笔录时间地点事由参加人被调查人笔录被调查人（签名）调查人（签名）记录人（签名）人民调解协议书编号当事人纠纷简要情况经调解，自愿达成如下协议履行协议的方式、地点、期限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。当事人（签名或盖章）（人民调解委员会印）调解员（签名）年月日回访记录当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况回访人（签名）年月日人民调解委员会卷宗卷宗类别卷名年度卷号调解员调解日期立卷人立卷日期保管期限备注
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