江西省省直机关事业单位医疗保险政策与管理（省直机关事业单位）

2018/4/18,1,江西省省直机关事业单位医疗保险政策与管理,江西省人力资源和社会保障厅医疗保险处唐剑华,会议材料之三,2018/4/18,2,主要内容：,一、发展历程简述二、主要政策释义三、医疗保险管理 三个目录管理政策范围 定点医疗机构及定点零售药店管理 零星医疗费用报销 门诊特殊慢性病管理 异地安置人员管理 转诊转院管理 保健干部医疗保险服务,2018/4/18,3,一、发展历程简述,2018/4/18,4,医疗保险制度改革与发展历程,公费医疗,劳保医疗,2005年建立城市 医疗救助制度,2018/4/18,5,基本医疗保险制度建立与发展,第一阶段：公费劳保医疗制度第二阶段：探索建立社会共济的医疗保险制度第三阶段：逐步建立全民医保体系目前阶段：加快健全全民医保体系,2018/4/18,6,江西省城乡医疗保障体系,城镇职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗,社会医疗救助,公务员医疗补助,大病医疗保险,大病医疗保险,单位补充医疗保险,2018/4/18,7,参保范围和对象有哪些？,统管单位(3.72万人)自管单位(6.66万人)编制内的在职和退休职工（正厅及以下人员）全部参加三个层次保险。,城镇职工基本医疗保险,大病医疗保险,单位补充医疗保险,2018/4/18,8,实行企业化管理和自收自支事业单位的工作人员省直机关事业单位中企业编制的人员、劳保福利实行统筹办法的合同制工人、临时工、季节工、兼职代课教员参加二个层次医疗保险,城镇职工基本医疗保险,大病医疗保险,2018/4/18,9,政策范围,江西省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录,2018/4/18,10,二、主要政策释义,2018/4/18,11,1、缴费基数和缴费比例,缴费基数：在职在编人员上年度工资总额（机关单位为基本工资加津贴补贴、事业单位为基本工资加绩效工资）缴费比例：（退休人员不缴费）,城镇职工基本医疗保险,大病医疗保险,单位补充医疗保险,7%,0.5%,8%,单位6%,个人2%,单位7%,单位0.5%,2018/4/18,12,2、平均缴费金额,平均工资额(年): 50336元.平均缴费金额(年):单位6795元,个人1006元.总收入：5.7亿元（省财政补助4.7亿元）,城镇职工基本医疗保险,大病医疗保险,单位补充医疗保险,3523元,252元,4026元,单位3020元,个人1006元,单位3523元,单位252元,2018/4/18,13,3、财政补助标准,公务员单位、全额拨款事业单位全额补助;差额拨款事业单位补助60%;自收自支事业单位经费自筹。个人缴纳的2%,财政不予补助.,2018/4/18,14,4、可以享受哪些医疗保险待遇？,个人账户医疗待遇住院医疗待遇门诊特殊慢性病医疗待遇,2018/4/18,15,个人账户医疗待遇,个人账户:用于门诊医疗费、健康体检费、预防接种费、购药费、“120”院前急救费等支付 ；划入标准: 在职人员:年工资总额6.3%(人年平均3171元) 退休人员:年退休金总额 7.3%(人年平均3471元) 年初一次性核定，一次性划入。个人账户本金和利息；归个人所有，可以转移、结转使用和继承。年度内支付封顶:达到划入额2倍后,门诊费用进入统筹按80%报销。,2018/4/18,16,住院医疗待遇,基本医疗保险起付线:按医疗机构级别不同确定一级200元;二级400元;三级600元。年度内两度以上住院逐次降低起付标准100元，起付标准最低不得低于100元；单位补充医疗保险规定:报销基本医疗保险起付线，年度内最高报销600元,2018/4/18,17,住院医疗待遇,最高支付限额：基本医疗保险：住院费用10万元；大病医疗保险：最高支付限额至30万元； 单位补充医疗保险：超过30万元以上重特大疾病政策范围内的医疗费用。,2018/4/18,18,住院医疗待遇,报销标准：基本医疗保险（报销至10万元）：报销比例：按医疗机构级不同确定一级98%；二级95%；三级医疗机构90%政策范围内由个人自付的医疗费用 在单位补充医疗保险中报销，报销比例：正厅100%、副厅98%、处级96%、处级以下95%退休人员按同职级增加报销比例2%（不超过100%）,2018/4/18,19,住院医疗待遇,大病医疗保险（报销10-30万元）：报销比例90%； 政策范围内由个人自付的医疗费用 在单位补充医疗保险中报销，报销比例：正厅100%、副厅98%、处级96%、处级以下95%退休人员按同职级增加报销比例2%（不超过100%）,2018/4/18,20,住院医疗待遇,单位补充医疗保险（报销30万元以上政策范围内医疗费用）报销比例：正厅100%、副厅98%、处级96%、处以下95%,2018/4/18,21,住院医疗待遇,2018/4/18,22,门诊特殊慢性病医疗待遇,门诊特殊慢性病：慢性病在门诊发生的医疗费由统筹基金适当支付。病种数量：39种（分两类：一类12种、二类27种）支付比例：基本医疗保险：在职人员80%，退休人员85%单位补充医保：个人自付部分（在职20%、退休15%） 报销比例： 正厅95%、副厅93%、处级91%、处级以下90%（退休人员按同职级增加报销比例2% ）,2018/4/18,23,门诊特殊慢性病医疗待遇,最高支付限额 （基本医疗保险规定）：第一类病种（12种） 10万元：（1）恶性肿瘤；（2）慢性肾功能衰竭(尿毒症期)及器官移植后抗排斥治疗； 1万元：（3）艾滋病；8000元： （4）血友病；5000元： （5）再生障碍性贫血；（6）高血压病；（7）糖尿病；（8）慢性肝炎（肝功能异常）、肝硬化；4000元： （9）系统性红斑狼疮；（10）慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、慢性支气管哮喘；3500元： （11）帕金森氏综合症；（12）精神病第二类病种（27种）最高支付限额： 3500元,2018/4/18,24,门诊特殊慢性病医疗待遇,单位补充医疗保险将慢性病封顶额度提高50%：第一类病种（12种）最高支付限额： 15万元：（1）恶性肿瘤；（2）慢性肾功能衰竭(尿毒症期)及器官移植后抗排斥治疗； 1.5万元：（3）艾滋病； 1.2万元： （4）血友病；7500元： （5）再生障碍性贫血；（6）高血压病；（7）糖尿病；（8）慢性肝炎（肝功能异常）、肝硬化；6000元： （9）系统性红斑狼疮；（10）慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、慢性支气管哮喘；5250元： （11）帕金森氏综合症；（12）精神病第二类病种（27种）最高支付限额： 5250元,2018/4/18,25,门诊特殊慢性病医疗待遇, （单位补充医疗保险）叠加封顶患多种慢性病叠加封顶： 封顶额为：先以封顶额最高的病种限额为基数，余病种中取较高限额的病种限额的50%，与基数叠加，作为最高支付限额。,2018/4/18,26,三、医疗保险管理,2018/4/18,27,三个目录管理,目录管理：药品目录分甲、乙类；诊疗项目和医疗服务设施范围分为甲、乙、丙、自费四类。基本医疗保险规定：目录内甲类全额纳入支付，按比例报销；乙个人先自付8%；丙类个人先自付10%单位补充医疗保险规定：自付部分纳入报销范围报销比例： 正厅100%、副厅98%、处级96%、处级以下95% 退休人员按同职级增加报销比例2%（不超过100%）,2018/4/18,28,药品目录品种数量,西药,中成药,甲类,乙类,合计,合计,349,864,1213,154,47,928,1082,民族药,503,1839,2342,47,2018/4/18,29,药品目录品规数量,西药 11732个,中成药 4814个,民族药 177个,共16723个品规,2018/4/18,30,定点医疗机构和定点零售药店管理,扩大定点医疗机构范围，看病就医更方便增加定点零售药店服务，购药更便捷签订医疗保险服务协议书服务更规范规范：二级定点医疗机构不开展政策范围以外检查治疗三级定点医疗机构政策范围以外的自费医疗费用不得超过医疗总费用的10%,2018/4/18,31,零星医疗费用报销,国内因急诊、出差、外出学习进修、探亲、休假等发生的门诊医疗费以及参保人员“120”院前急救所发生的医疗费先由个人垫付，诊疗结束后凭门诊病历、处方、有效发票、医疗保险卡办理零星医疗费用报销，冲减个人账户定额。,2018/4/18,32,门诊特殊慢性病管理,特殊慢性病需门诊治疗的，须由首诊定点医疗机构申报，经专家组做出医疗鉴定，报省直机关干部医保处批准。根据本人意见，确定一所定点医疗机构就诊。,2018/4/18,33,异地安置人员管理,长期驻省外和省外异地安置办理异地安置手续允许在驻（居）地选择1至3家医疗机构作为异地定点医疗机构费用按照本地定点医疗机构报销比例报销。,2018/4/18,34,转诊转院管理,省内转诊转院，实行即时结算或按零星医疗费用报销办法报销。转往省外（限北京市、上海市、广州市的部属、市属医院，急诊除外）由定点医疗机构副主任医师或主任医师、科主任提出转院意见，经所住医疗机构医保办审核，主管领导签署意见，报省医保经办机构批准后转诊。报销比例：降低10个百分点，再纳入单位补充医疗保险报销，报销比例：正厅100%、副厅98%、处级96%、处级以下95%退休人员按同职级增加报销比例2%（不超过100%）,2018/4/18,35,保健干部医疗保险服务,符合赣办字199084号、赣人发200350号文件规定的干部保健对象医疗待遇不变，按规定分别按照上述副厅待遇执行在省人民医院、南大一附院、南大二附院、附属中医院、省肿瘤医院、省妇幼保健院、省胸科医院和江西省人民医院北京西路门诊部要为厅级以上等保健人员建立专诊通道，方便就医 其他高级职称人员比照处级执行,2018/4/18,36,离休干部医疗待遇,离休干部、建国前参加革命工作