急诊输液室安全隐

静脉输液与护理安全,急诊 金艳,随着医疗手段的提高，医嘱给药的形式越来越多样化，但静脉输液仍是最常用，最有效的给药途径，它具有给药迅速、起效快等优点，但也具有风险较大、安全隐患较 大的缺点。如不加强安全管理，会给病人造成不必要的痛苦和损失，甚至引发医疗纠纷。因此，静脉输液过程中的每 环节都必须严格管理，确保安全。据统计90%95%的住院患者需要静脉输液治疗，因此规范静脉输液操作，提高输液治疗护理质量，是保证患者安全医疗的重要环节。,临床用药中常见问题,静脉输液易出现的护理安全问题： 液体配错 漏输 输液反应 静脉炎 液体外渗 液体外渗引起组织坏死 输液速度调节不当 输（换）错液 静脉空气栓塞 输液管堵塞 静脉选择不当,1 药品器具的安全管理,1. 1 输液用具临床上常见输液用具有:输液器、锁骨下静脉穿刺管、PICC 管、头皮静脉留置针、头皮针、肝素帽、三通接头等。使用前必须检查输液用具的有效期及包装的完整性。检查包装是否完整的方法:两手轻挤外包装袋,如能鼓起,说明无漏气,则可使用;如不能鼓起,则说明外包装可能有裂缝,用具可能已被污染,不可使用。,1. 2 药物药物从配制到输入患者体内,要经过多个环节,各个环节都要严格进行无菌操作,避免污染药物。使用前要先检查药物的质量,药液有无混浊、变质、沉淀,包装瓶有无裂缝,瓶口有无松动。如发现异常,应考虑药液已被污染,不可使用。药液应尽量现配现用,配制后放置时间不可过久,以免增加被污染的机会。更换药液时,注意药物配伍禁忌。,2 微粒污染管理,2. 1 微粒污染的成因我国2000 版药典规定,平均每毫升输液剂中直径 10m的不溶微粒不能超过20 个,直径25m的不溶微粒不能超过2 个 ,输液剂中的微粒来源有橡胶塞屑、炭粒、碳酸钙、氧化锌、粘土、纸屑、纤维素、玻璃屑、细菌、药物微晶等, 微粒进入人体,其引起的危害是严重而持久的,包括血管栓塞、肉芽肿、过敏反应、热原反应、静脉炎、血小板减少等。微粒污染的实验研究发现,输液器的质量、进气方式、空气环境、配药用具和入液针剂等都有可能污染大小和数量不等的不溶性微粒,且这些环节的污染最终造成不溶性微粒污染的累加。,2. 2 微粒污染的预防正确配制药液。打开安瓿前,用75 % 酒精浸泡砂轮割锯,痕长应小于颈段1/4 周,用砂轮割锯时,会产生大量玻璃碎屑,需要再用75 % 酒精擦拭,徒手掰开,以减少微粒污染。抽吸药液时,安瓿不应倒置,安瓿颈口玻璃微粒污染最多,瓶底最少,但针头触及底部易引起钝针,所以,有报道主张抽吸药液时,安瓿与地面倾斜45左右,针头置于安瓿底部。自密封瓶内抽吸药液时,减少针头穿刺胶塞的次数,尽量使用一次性针头。空气环境洁净。操作前,避免扫床、扫地等,减少人员流动,3 静脉置管的管理,3. 1 选择合适的血管,掌握正确的穿刺技巧,提高一次穿刺成功率,减少对血管的损伤,以免出现皮下血肿和渗血。锁骨下静脉穿刺时,如穿刺点和进针方向掌握不好,可引起气胸、血肿、神经损伤等。PICC 置管时,要准确掌握导管长度,置管后作胸透拍片,以确定中心静脉导管的位置,防止导管过长或误入颈外静脉。严格无菌操作,保持穿刺部位干燥,避免引起局部感染。,3. 2 置管穿刺成功后,用无菌透明敷料贴覆盖固定,以随时观察穿刺部位的情况,敷料贴边上注明使用时间。留在体外的导管应呈“S”形或弧形固定,导管受外力牵拉时能有一定的余地。更换敷料时应从向心端揭开,动作要缓慢,防止牵动导管。注意观察导管的刻度,判断导管有无滑脱。指导患者置管肢体勿负重和过度活动,以免引起导管脱出或漂移。,3. 3 预防导管堵塞,定时正压封管或更换正压肝素帽。每日治疗结束后用生理盐水20 ml 冲管,将残余药液全部冲入血管内,再用肝素钠盐水15 ml 封管,浓度为每ml 盐水含100U 肝素。应脉冲式封管,当肝素封管液注入剩3 ml 时,边退针边推封管液,直至针头退出。,4 并发症的管理,4. 1 静脉炎静脉炎是静脉输液最常见的并发症,多是由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药液,或静脉内置管时间太长,而引起化学性或机械性局部炎症;也可因输液过程中,无菌操作不严格或同一静脉反复多次穿刺造成局部静脉感染。表现为沿静脉走向出现条索状红线,局部组织红、肿、热、痛。在进行静脉穿刺时,应严格无菌操作,合理使用静脉,输入刺激性强的药物时,应选择弹性好、较粗、回流通畅的血管,输注过程中注意避免药液外渗。,4. 2 空气栓塞空气栓塞是一种可直接导致患者死亡的并发症,多由于输液管内空气未排尽,导管连接不紧,有漏缝,或加压输液、输血时无人在旁看护等。中心静脉输液时,由于静脉压低,空气可经导管进入静脉而发生空气栓塞;拔出静脉置管时,由于长期置管血管壁较为僵硬,空气也易进入静脉而发生空气栓塞。因此,在输血、中心静脉输液过程中,应及时更换液体,避免液体输空,在加压输液时应专人守护,防止发生空气栓塞。,4. 3 漏液、渗液输液过程中,药液渗出、漏出血管,引起穿刺部位肿胀、疼痛、局部炎症反应。如果渗出药液刺激性强,如一些化疗药物,处理不及时可引起局部组织坏死,严重者致残。因此,在输液过程中要加强巡视,发现漏液、渗液及时处理,尤其是输入刺激性强的药物,要确保针头在血管内时方可给药,输注过程中避免输液肢体活动,防止药液渗出。,4. 4 循环超负荷循环超负荷是指输液速度过快,短时间内输入过多液体,导致患者循环血容量急剧增加,心脏负担过重而引起左心衰竭。原因多是输液中滴速控制不当,或患者、家属擅自调快滴速,输液器的滴速调节器松紧不稳定等。因此,输液过程中护士应加强巡视,尤其对老年及心肺功能不全患者,要准确调整输液速度,防止发生急性左心衰竭。,5.操作过程管理,5.1严格无菌操作静脉输液是一项无菌要求非常严格的操作，应把好以下几关： 把好加药关。加药是造成输液污染的重要环节，如锯安瓿时的玻璃碎屑、抽吸药液时注射器的反复抽拉、配药后放置时间过长、反复打开密闭输液系统添加药物等，都是造成输液污染导致热源反应的危险因素，需要严格管理、认真解决。 输液 洗手。护士在给病人输液前洗手是预防交叉感染不可或缺的环节，但是在临床工作中往往因工作忙、输液病人多，甚至嫌麻烦而忽略洗手。曾有病人说过“如果护士给其他病人输完液不洗手就给我输液我会感到很不舒服，不放心”。所以，输液前洗手是对病人的保护，也是对病人的尊重。 提高穿刺成功率。静脉穿刺过程中由于不成功而反复穿刺、回拉极易造成污染或静脉炎，给病人造成痛苦，甚至引发医疗纠纷。因此当前，在一些医院实行的病人选护士的做法，对护士的技术提出了很高的要求，也极大地满足了病人的要求。,一人一带一巾一用一消毒。静脉输液用的止血带和垫巾也是造成输液污染的重要原因，如果反复使用不加以消毒灭菌，也是一大隐患。因此，千万不可一条止血带扎到底，一块垫巾垫到底，用后往抽屉里一塞，下次接着用。必须建立严格的使用、消毒制度，做到一人一带一巾，一用一消毒。 正确覆盖穿刺针眼。静脉穿刺成功后针眼要用无菌纱布覆盖，不使针梗或针眼暴露。我院多在使用胶布固定，须注意胶布不可随意贴在工作服袖上等不清洁的地方，穿刺针眼要按要求覆盖。 保持输液盘清洁。输液盘不是杂物盘，经常看到有的护士在输液时输液盘内放许多东西，棉签、胶布、止血带、注射器、输液器、药品、开瓶器、治疗本等，不管是污染的还是清洁的都堆放在盘内。输液盘不是盛物盘， 不是杂物盘，必须保持清洁，不可将污染物品放在其中，防止不必要的污染和交叉感染。,5.3 科学安排输液顺序护士必须根据病人的病情特点和个体状况及治疗需要，科学、合理地安排输液顺序和输液速度，以免导致电解质紊乱或循环负荷过重等输液反应。如见尿补钾原则、先盐后糖原则，心肺疾患、高龄患者及婴幼儿需减慢输液速度等。在给病人加压输液时护士不可离开现场，以免空气进入静脉造成空气栓塞，危及病人生命。,5.4 加强巡视护士必须按时巡视，要会察言观色，认真倾听病人主诉，准确判断输液故障和不良反应，及时发现，及时处理。,5.5 解释与交代护士在输液前向病人解释输液目的和意义，输液后交代注意事项，解答病人关心的问题。在解释交代时要讲究技巧，既通俗易懂又要灵活机动，避免生硬机械。如输液前酌情问小便否，目的在于输液过程中病人排便不方便，最好输液前解决一下。而有的护士就机械地对每位病人都来一句“给您输液上不上厕所”，有的病人就不明白，输液和上厕所有什么关系，甚至有的病人是刚从厕所回来或正留置尿管。输液操作结束后一定要向病人交代注意事项，告诉病人“您有任何不舒服请及时告诉我们”。有的病人第一次输液，出现不良反应极力忍着，以为输液就是这样。因此，护士认真详细的解释与交代对病人很重要。,6 输液环境管理,静脉输液应在一个相对清洁、少污染的环境中进行，配药输液过程中护士要戴口罩，室内要减少人员流动，不在此时清扫床铺地面和更换被服。病人不带着液体到室外、卫生间等公共场所。液体避免阳光直射，需避光的要采取避光措施。降低输液室内人员密度，做好输液环境的净化和消毒。避免因环境因素造成的输液污染。,随着社会经济的繁荣与发展，人们的自我保护意识、法制观念日益增强，对医疗护理质量的要求越来越高，尤其是医疗事故处理条例公布后，更显示出护理安全的重要性。只有我们严格护理操作规程，严格查对制度，掌握防范措施，才能确保护理安全 ，保护我们自身的安全。,克林霉素输液渗漏引起的医疗纠纷克林霉素1.2g配0.9%氯化钠静脉滴注3天2012年11月23日左手背静脉血管进针滴注液体渗漏致左手背轻微肿痛，形硫酸镁外敷处理。24日左手背肿痛明显，继续行硫酸镁外敷并红外线照射患处治疗，嘱其回家热敷患处。患者回家至5日左手背仍肿胀，压痛，在多家医院就诊治疗，目前2-5手指关节逐渐僵硬，指关节活动受限。,鉴定认为患者左手第2,3.4,5指关节功能障碍与院方诊疗行为存在直接因果关系理由；输液过程中观察不仔细，药物渗漏严重对组织的毒副作用增大，手背肿胀明显，导致组织吸收困难。注射用克林霉素具有神经肌肉阻断作用，静脉输液渗漏后用硫酸镁外敷会加重克林霉素的神经肌肉阻断作用。药液渗漏后立即行红外线照射会加强渗漏面积，加速克林霉素渗漏作用。药物渗漏后，未能及时行系统康复治疗，导致肌肉及肌腱挛缩，丢失了患者最佳时机。鉴定构成三级丙等医疗事故，院方承担全部责任。,2008年西安交通大学第一附属医院发生新生儿严重医院感染事件，导致9名新生儿发病，其中8名死亡。2009年天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡。其中最重要的原因就手卫生。,医院感染爆发,急诊输液室安全隐患及防范措施,急诊科 金艳,护理安全的概念,狭义的护理安全： 在护理工作服务的全过程中，不因护理失误或过失而使病人的机体组织、生理功能、心理健康受到损害，甚至发生残疾或死亡。,护理安全的概念,广义的护理安全包括：狭义的概念；因护理事故或纠纷而造成医院及当事护理人员承担的行政、经济、法律责任等；在医疗护理服务场所环境污染、放射性危害、化疗药物、血源性病原体、针头刺伤等。,急诊科是医院通向社会的窗口和前哨，是体现医院医疗、护理质量的重要部门。急诊科属于医院患者流动性大的科室。急诊输液室是为门诊病人提供治疗的主要场所之一，承担着大量门急诊输液治疗工作，病人多，工作量大， 护理不安全因素的相对也比较多。,护理安全是护理高质量的基础 是护理优质服务的关键,二护 士,一管理层,四物 质,六其 他,三患 者,五环 境,影响因素,护理告知中不规范 行为,工作责任心不 强,缺乏娴熟的专业技能,缺乏有效的沟通交 流,缺乏以人为本服务理念,护士自身的因素,法律意识较淡薄,自我保护意识淡 薄,临床护理教学的不规 范,安全隐患,护士方面：(1)病人药液易被混淆，错输、漏输导致病人达不到治疗效果、发生药物过敏反应甚至危及生命。 (2)护士未及时了解患者的病情，用药的目的和药物的性质，对输液速度未合理调节造成患者的不适反应。如血管活性药物、含钾药物、高渗液等。(3)操作时一次穿刺未成功引发的护患矛盾。,(4)春季、夏秋季是输液的高峰期。就诊患者大量增多。出现忙乱现象。护士忙于工作同时忽略了与患者的沟通。( 5)输液过程中未严格执行配伍禁忌和查对制度。(6 )输液完毕，拔针时护士未及时告知患者如何按压穿刺点，造成出血，患者表示不满。,对治愈的期望值过高,不良心境,自身素质,二,三,一,病人的因素,患者方面：(1)患者对于输液环境不满，造成情绪易激惹或过于紧张、焦虑易怒，不能及时配合治疗。主要包括：对硬件条件不满意和环境整洁方面。(2)患者对自身病情不了解，对用药不清楚，也未做好输液准备。如空腹输液造成对某些胃肠道刺激的药物，不良反应加重。(3)陪护的家属过于急躁又不了解操作程序，对护理人员催促易发生护患纠纷。(4)病人呼叫更换液体频繁，会使病人在提着输液瓶呼叫护士时，导致滑倒、输液针头脱出的危险；,(5)年老体弱，行动不便且无人陪伴的患者输液过程中存在的问题。(6)患者自行调节输液滴速带来的后患。(7)静脉输液过程中患者私自将输液瓶拿到其他处输液，给护士观察带来不便，可能引发的后果。(8)外院带药存在的安全隐患。(9)输液患者不遵守输液时间引发的矛盾。,医生方面（1）医生处方字体潦草，给输液护士带来的很多不便。如开药不开液体、开药不开输液费（留观费）等。（2）医生对药物配伍禁忌不了解。,患者不安全因素及措施,静脉输液患者有液体外渗、穿刺部位红肿、 疼痛的危险对静脉输液患者应加强巡视，防止液体外渗告诉患者穿刺部位有红肿、疼痛应及时按呼叫器（护士应加强巡视）输液过程中出现输液反应，应及时停止输液，并根据病情配合医生进行观察处理。必要时留存液体和输液器送检验科检验。,（1）应严格执行操作规程和查对制度。 （2）双人查对制。接药、加药、穿刺避免同一个人。（3）提高护理人员的技术操作水平 ，穿刺技术。（4）指导患者做好输液前的准备。如进食、入厕等（5）输液室要安排专人进行巡视。并向患者讲解输液室的规章制度。,防范措施,（6）反问姓名制。输液室病人与住院病人不同，病人流动性大，无法核对床号，没有手牌无法核对住院号，到病人面前要反问：“请问，您叫什么名字？”。（7）在穿刺时护士告知病人或家属输液袋数，减少漏输的发生。（8）对于行动不便或无人陪护的患者输液时，护士应给予必要的帮助，保证患者输液过程中的安全。,（9）夏秋季节输液患者大量增加时，护士在工作中要做到急而不慌，忙而不乱，有条不紊，根据患者的情况合理安排输液顺序，安抚好患者的情绪减少护患矛盾的发生。 （10）护理人员还应掌握输液药物的药理作用，做到合理的调节滴速，并告知患者不要自行改变输液速度，以免造成不必要的输液反应。,（11）输液完毕为患者拔针时，护士要告知患者应及时按压穿刺部位5 min以上，防止血肿的发生。如已发生皮下淤血应对患者讲解发生的原因，如何处理，以利于皮下淤血的迅速吸收。 （12）当有出现输液不适症状或其他反应的患者时，护士应表现出沉着、冷静，一方面配合医生给予必要的处理，另一方面安慰患者，避免患者出现紧张的情绪。,经调查研究发现住院期间患者最担心的是输液的准确性,担心护士加错药、担心护士输错药是患者最关注的输液安全问题。从药品领取到配制、到更换液体、到输注到患者体内,整个过程中都存在不安全因素,每位护士必须具有高度的责任心,认真执行查对制度及各项工作流程,保证输注药物、剂量的准确。健全输液管理制度,从输液操作的规范化、药物配置、输液速度监控、管道管理、输液反应及并发症监控等各个方面进行全过程的安全管理。另外,还要加强护理文书的管理,包括护理记录、输液执行单、巡视卡、知情同意书等,确保相关文书的客观、清晰、及时、完整、准确。,输液护理与职业防护,输液护理相关的职业危害 输液护理是常用的一种临床护理操作。据统计， 1990 年 81% 的护士在静脉输液治疗上需花费全天 75% 的工作时间。目前，超过 80% 的病人在住院期间接受不同形式的静脉输液治疗 ，而且治疗往往持续到治疗结束 。,输液护理相关的职业危害有： 针刺伤造成职业暴露；接触有毒有害药液 ，如抗肿瘤药物、抗生素等。据世界卫生组织 1990 年的报告，每 30 秒钟在我们的同行中就会发生一次事故，就会有一名医护工作者被污染的针头扎伤，每年将近有 100 万次的针扎伤事故。,我们国家艾滋病感染的人数已经超过 100 万人，性病每年递增 15% ，结核病患者 约 500 万人， 居世界第二位，传染性肺结核病人已达到 200 万人，乙型肝炎病毒感染率达我国人口的 15% ， 乙肝 病毒携带者占世界总数的 1/3 。 医务人员患血源性传染病 8 0 90 是由针刺伤所致，被刺伤的医务人员中护士占 80 。,二、针刺伤的发生原因将血样标本注入试管中，很容易发生手刺伤；抽血结束拔出针头时，也容易造成针刺伤；收拾手术污物时也容易发生针刺伤平； 在患者或其他人员突然移动时 也容易发生针刺伤；在处理输液器时也是容易发生针刺伤的一个环节。针刺伤的另外一些原因包括：防护意识薄弱、工作紧张、劳动强度大、工作人员性格急躁、疲劳、计划性差等，另外，没有使用安全的用具也容易发生针刺伤.,三、针刺伤造成职业暴露针刺伤可以传播 20 多种血源性疾病，其中最常见、危害最大的是艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎等。对暴露者也会造成一定的心理影响，可使其产生恐惧、紧张、悲观等情绪，有人甚至因为发生了职业暴露而 停止了工作 。另外，针刺伤对家庭和社会也会造成一些影响。,四、针刺伤的预防措施2000 年 11 月 6 日，美国前总统克林顿签署了联邦针刺安全和防护法案，要求美国的医疗机构必须为其工作人员提供一系列的安全保护服务。1. 提高防护意识，养成安全的习惯。要在学校教育、岗前培训和在职教育等方面都要加强针刺伤的预防教育，而且要持之以恒形成常规。2. 实施标准预防：标准预防就是把所有病人的血液、体液及被血液、体液污染