护理查房4月

护理查房,病情介绍,患者男性 ，39岁，汉族，已婚，因“发现车祸致颈部，右肩损伤伴四肢活动障碍一月”于2012-04-03入康复科，入院后予截瘫综合训练，邦达抗感染，化痰，经气管切开套管吸痰等治疗，病程中发烧，体温波动于37.538.0 .痰量增多，黄脓痰，指脉氧饱和度下降最低57%，痰培养示铜绿假单胞菌04-09 ICU会诊示血气分析PH7.477，PCO2 33.4mmHg PO2 68.4mmHg FiO2 33%收入ICU。入科诊断：1 肺部感染、低氧血症 ； 2 脊髓损伤C6（休克期） 神经元性膀胱 神经 元性直肠 ；3 颈6/7脱位植骨融合内固定术后；4 右侧肱骨外科颈骨折术后,病情介绍,既往史：患者既往有吸烟史，1包/日入科时神志清，精神可，T37.4 ，P75次/分，R32次/分，Bp89/62mmHg,SpO2 88%。全身皮肤完好，口唇干燥，无紫绀，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，气管切开留置套管，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心律齐。入科后T36.6-39.6，予舒普深、替硝唑、邦达、悉复欢等抗感染，氧疗，兰苏气道湿化，化痰，气道管理，能全力营养支持及治疗。,实验室检查,实验室检查：白细胞11.2109/L 红细胞3.221012/L 血红蛋白99 g/L 嗜中性粒细胞8.60109/L 血小板平均体积7.10fl 红细胞压积0.29L/L 总蛋白55.9g/L 白蛋白33.9g/L 尿素2.73mmol/L尿酸9.4umol/L,一：体温过高与感染有关,护理目标：体温恢复正常护理措施： 1.测体温q4h，密切观察体温变化 2.体温38.5温水擦浴，冰袋降温，出汗多时及时更换清洁衣物，必要时遵医嘱给予药物降温 3.遵医嘱给予抗生素控制感染，观察疗效 4.保持病室舒适环境，定时通风，安置舒适体位，及时更换清洁衣物，保持皮肤干洁 5.予患者少量多次饮水，能全力1500ml/日鼻饲，口腔护理Tid。 6.记录24h出入量，观察出入平衡情况效果评价：目前患者T36.338.3，一周后患者T36.639.6 .,护理诊断,二：气体交换障碍与气管切开有关,护理目标：病人未发生气体交换障碍护理措施： 1. 监测呼吸、脉搏、血氧饱和度q1h，体温变化q4h。 2.观察气切导管是否通畅 3. 监测血气变化 4.防止套管滑脱阻塞，定时气囊充气q4h，套管固定牢固，每班观察是否在位 5. 更换气切导管时吸净套囊上方及口腔内分泌物 6.病人取半卧位，以利于呼吸 7.限制头部和颈部的过度伸展，防止套管脱出 8.予患者翻身拍背q2h，雾化吸入Tid，指导病人有效咳嗽，防止痰液堵塞效果评价：患者无气体交换障碍,三：清理呼吸道无效与痰多，痰液粘稠，气管套管的放置有关,护理目标：清理呼吸道有效护理措施： 1.予患者机械吸痰prn，吸痰前充分湿化气道，严格无菌操作，观察痰液色、质、量及气味。 2.遵医嘱予雾化吸入，气管内滴生理盐水，使痰液变稀，易于咳出。 3.鼓励自主咳嗽咳痰，定时翻身拍背，指导有效咳嗽，进行几次深呼吸，再深吸气保持张口， 用力进行两次短促的咳嗽，将痰液咳出。 4.观察呼吸是否平稳，套管是否通畅。 5. 保持室内适宜温湿度，室温保持在22，湿度75以上。效果评价：清理呼吸道有效,四：血电解质紊乱与尿崩症，稀释性低钠血症有关,护理目标：血电解质恢复正常范围护理措施： 1.准确记录患者尿量q1h、饮水量，观察液体24h出入量是否平衡。 2.观察皮肤弹性情况，保持皮肤、粘膜的清洁。 3.在患者身边经常备足温开水，根据患者的需要供应水，预防脱水 。 4.测血压、体温、脉搏、呼吸q1h。以了解病情变化。 5.监测电解质变化数值、血气分析结果，遵医嘱补液。掌握电解质补充禁忌。 6.遵医嘱予10KCl加入能全力中鼻饲。效果评价：血电解质恢复正常范围。,五：皮肤受损的危险 与脊髓损伤，长期卧床有关,护理目标：病人皮肤保持完整护理措施： 1.每2h翻身一次，检查病人皮肤情况，保护受压部位 2.穿着舒适宽松的衣服，保持床单元整洁 3.补充营养，高蛋白高维生素的饮食 4.记录24出入量，做好交班和记录 5.保持皮肤清洁，皮肤清洗使用温水，使用润肤霜 6.做好生活护理，及时清理大小便，保护局部皮肤效果评价：患者于04-25骶尾部发现0.50.5cm破溃,修改护理诊断：骶尾部皮肤受损与 长期卧床，患者瘦弱，皮肤缺乏脂肪组织保护有关,护理目标：患者皮肤受损处逐渐痊愈护理措施： 1.加强翻身，每1-2h翻身一次 2.按摩受损部位 3.予泡沫敷料保护受损处皮肤 4.每次大便后及时清洗臀部，保持清洁效果评价：患者骶尾部皮肤破溃处已干燥结痂,六：营养失调与摄入不足，机体消耗量增加有关,护理目标：患者体重维持原水平，白蛋白，血红蛋白达到正常护理措施： 1.患者留置胃管，予能全力1500ml鼻饲，定时检查通畅性及有无胃潴留，并防止误吸 2.鼓励患者由口进食流质、半流质 3.观察患者各项营养指标，记录24小时出入量，根据观察遵医嘱调整鼻饲用量，必要时遵医嘱予静脉补充白蛋白，血红蛋白效果评价：患者体重未下降，白蛋白，血红蛋白恢复正常,七：有感染的危险与各种管道有关,护理目标： 患者各管道在位处无感染护理措施： 1. 气管切开处每日消毒并更换气切纱布Bid 2.每日做好会阴护理及尿道口护理，定时予碘伏消毒 3. 深静脉置管处每周换药两次并予透明贴膜保护 4.保持各导管处敷料干结，有污染或浸湿，与及时更换 5.定时开窗通风，定时对病室内空气消毒，每日探视人员有限制并做好隔离工作，做好医务人员手消毒，避免交叉感染效果评价：患者各管道在位处无感染,八：语言交流障碍与气管切开后，气流不通过声门有关,护理目标：与病人沟通有效护理措施： 1. 鼓励病人动作或书面表达，提供简单而满意的双向交流方式，确认可以沟通的方法 2.鼓励患者采取任何方式向医护人员及家属表达自己的需要。 3.尽量提问一些简单的句子，可以让患者用点头或摇头来回答。 4.给患者解释不能说话的原因，交谈时有耐心，态度和蔼，创造一个轻松和谐的气氛，以免患者紧张或烦躁；鼓励患者慢慢地说话，并重复自己的要求，不要急躁 ，护士尝试通过口型确认患者需求 5.通过家属与患者进行有效沟通效果评价：与病人沟通有效,九：睡眠形态改变与频繁喝水，吸痰有关,护理目标：患者睡眠良好护理措施： 1. 保持环境安静，晚间关灯，减少走动，避免喧哗，提供适宜休息的环境 2.护理工作尽量集中完成，减少打扰病人的次数 3.安置舒适卧位，遵医嘱予药物治疗，减少咳嗽与饮水次数，使病人安心睡眠效果评价：患者睡眠良好,十：焦虑与气管切开有关,护理目标：减轻患者焦虑护理措施： 1. 主动介绍管床医生，护士，消除其紧张 2. 加强观察，多给鼓励性及安慰性语言，增强病人对预后的信心 3.做好生活护理，体现医务人员的关怀 4.鼓励家属安慰患者，给予支持 效果