经皮肾囊肿去顶术

经皮入路肾囊肿去顶术,1,段 波,概述,2,肾囊肿是常见的肾脏良性病变，有文献统计50岁人群中肾囊肿的检出率高达50%，其自然发生率为0.5%5.7%。近年来，随着人们健康查体意识的增强及影像学检查的广泛使用，肾囊肿的发病率明显增高。肾囊肿直径4 cm或合并腰痛、血尿、高血压、反复感染、尿路梗阻等症状以及怀疑恶变者可考虑手术。Laucks SJ,Mclachlan MS.Br J Radiol,1981,54:12-14.徐志兵，王国民，张永康.中华泌尿外科杂志，2001，22：612.,手术方法种类繁多，包括开放手术肾囊肿去顶术、囊肿穿刺抽液硬化剂注射、腹腔镜下肾囊肿去顶术等，这些治疗方法的目的主要是引流囊肿的内容物并防止囊液进一步聚集。由于开放性手术具有创伤大、并发症发生率高及恢复慢等缺点，现已很少采用。,3,超声引导下经皮穿刺抽吸及硬化治疗安全、费用低，作用机制是用硬化剂对囊壁上皮进行凝固和脱水，使囊壁呈无菌性炎症反应，导致浆膜粘连、失去分泌功能，继之纤维化，局部血管和淋巴管腔闭合。虽然该方法的短期成功率很高，远期复发率也较高(54%)、硬化剂引起的集合系统瘢痕狭窄等，使该技术不便于处理肾盂旁囊肿。孙卫兵，杨玻，刘辉，等.中华外科杂志，2004，42：590-592.Zou SZ,Fan WN,He XH.Br J Urol,1991,68:441-442.,4,自Hulbert等首次提出腹腔镜下囊肿去顶减压术治疗肾囊肿以来，腹腔镜手术在治疗肾囊肿方面逐渐取代开放手术，为越来越多的学者所接受。王国民等通过与传统开放手术的对照研究，认为腹腔镜下囊肿去顶术完全可以达到传统手术的目的，在患者创伤、肠道功能及体力恢复等方面均明显优于开放性手术。Hulbert JC.Semin Urol,1992,10:239-241.余大敏，李新德，芮雪芳，等.中华泌尿外科杂志，2002，23：763-764.王国民，司捷晻，孙立安.中华泌尿外科杂志，2002，23：395-397.,5,腹腔镜下肾囊肿去顶术的疗效确切，但相对费用仍略高，创伤略大、学习曲线较长。现在介绍两种更微创、有效、经济的肾囊肿处理方法经皮穿刺囊内入路电切去顶术。经皮输尿管镜激光肾囊肿去顶术。,6,经皮穿刺囊内入路电切肾囊肿去顶术,7,手术方式,全麻，患者均取健侧卧位。B超引导经皮穿刺至囊肿内，将导丝置入囊腔，筋膜扩张器扩张至F26。不安装电切镜鞘，直接置入电切镜镜头，观察确认导丝位置位于囊腔后，安装电切镜鞘作为通道，观察囊腔内外情况。,8,9,电切镜退至囊肿外，找到囊壁与肾周脂肪的间隙，利用镜鞘沿此间隙钝性剥离囊壁，暴露出囊肿肾外部分，用环状电切襻或针状电切襻完全游离切除肾外侧的囊壁。切除过程中仔细观察囊壁颜色，避免损伤肾实质。最后取出囊壁，留置F20引流管。,术者电切镜组随访635个月，平均18个月，复查超声均无囊肿复发。,10,11,VS后腹腔镜下肾囊肿去顶术,12,13,新术式是结合经皮肾镜取石术和经尿道电切技术发展而来的，经皮穿刺成功后利用生理盐水作为灌注液，使电切对周围组织的热损伤较小，且不产生烟雾，能够保持视野清晰。术中电切镜紧贴囊肿操作，放大倍数高于腹腔镜，可更仔细地辨认囊肿与肾实质的分界，最大限度地切除囊壁，做到更彻底的治疗，同时避免了损伤周围组织，减少术中出血。,视野,内环境,对于腹膜后间隙的建立，传统腹腔镜下囊肿去顶术需利用CO2建立腹膜后间隙，患者有发生酸中毒及皮下气肿的可能。新术式采用生理盐水进行腹膜后灌注，不会造成患者的电解质紊乱。,14,操作难度、学习曲线,腹腔镜组至少需要两名医师进行操作，术者需熟悉腹膜后解剖层次，具备良好的空间感觉，对于初学者有一定难度，手术的学习曲线相对较长。电切镜组仅需1名医师操作，关键步骤为B超囊肿定位以及穿刺通道的建立。通道建立后，囊壁分离切除过程具备TURP经验者即可操作，易于上手。,15,典型肾囊肿声像图,16,圆形或类圆形无回声囊状结构。液性暗区内透声性良好。后方回声增强,创伤,腹腔镜组术中需建立三个1-2cm的Trocar通道，建立腹膜后间隙过程中需剔除腹膜后脂肪，打开肾周筋膜，游离肾周脂肪，有时需要游离大部分肾周组织，破坏较重。而电切镜组仅需1cm左右的单通道，经导丝引导直接到达囊肿内，仅需游离紧贴囊肿壁的肾周脂肪，对肾脏周围其他结构不造成改变，创伤相对较小。,17,术后恢复,电切镜组对肾周脂肪及腹膜后脂肪分离较少，且术中采用生理盐水作为灌注液，对周围组织的热损伤更小，从而降低了发生脂肪液化的风险，能够减少切口感染的发生。由于电切镜组仅有1个伤口，且肾周围组织无明显游离，患者在麻醉恢复后即可下地活动，术后第2天即可拔除引流管，观察无明显异常即可出院。,18,经皮输尿管镜激光肾囊肿去顶术,19,手术方法,手术采用蛛网膜下腔硬膜外联合麻醉或椎旁神经阻滞麻醉。手术器械与常规经皮输尿管镜碎石术类似。灌注液为生理盐水，灌注压力150250 mmHg (1 mmHg0.133 kPa)。,20,单纯肾囊肿,患者取俯卧位，B超引导下采用18G穿刺针行经皮肾穿刺至囊肿内，留置金属导丝，逐步扩张建立F2628通道，置入F9.8输尿管镜，导丝留在囊肿内。直视下将peelaway鞘退至囊壁外，寻找囊壁与肾周脂肪的间隙（右图）,21,利用镜体在囊壁表面剥离，结合灌注泵水压冲力作用将四周囊壁充分游离,22,尽可能游离至囊壁与正常肾实质交界部分，此时囊壁大部分塌陷。此步操作动作要轻柔，避免肾实质表面出血。采用异物钳钳夹囊壁至peelaway鞘内并保持张力，直视下用钬激光(功率6070W)或铥激光(连续波模式，功率4050W)切除游离的囊壁(右图) 。,23,肾盂旁囊肿,先截石位留置患侧输尿管导管，然后改为俯卧位，B超引导下行经皮肾穿刺至囊肿内，留置导丝并建立F24通道，置入F9.8输尿管镜。经预先留置的输尿管导管推注亚甲蓝，直视下判断与肾盂相邻的囊壁，通常会有局部囊壁呈浅蓝色或向囊内突出的特征。用激光切开囊壁以明确诊断，进一步切除周围囊壁扩大范围。输尿管镜进入肾盂及输尿管，留置双J管，一端置于囊肿内，另一端置于膀胱进行持续内引流。经囊腔至肾盂放置引流管，术后1014 d拔除。,24,肾囊肿合并同侧肾结石,截石位留置输尿管导管，然后改为俯卧位，B超引导下行经皮肾穿刺，穿刺路径选择通过囊肿进入肾集合系统。留置导丝并建立F26通道，置入F9.8输尿管镜，寻及结石并采用激光碎石后留置双J管。保留导丝至肾内，直视下将peelaway鞘退至囊壁外，囊壁分离方法同单纯肾囊肿，采用钬激光或铥激光对囊壁进行去顶切除。于肾集合系统放置肾造瘘管，术后35 d拔除。单通道同时处理结石及囊肿，若结石与囊肿位置无法行单通道处理，采用双通道分别处理。,25,术者采用该术式对59例肾囊肿患者进行治疗，平均随访8.1个月，复发率为3.4%，与文献报道的腹腔镜下肾囊肿去顶术的复发率(4.5%)比较有显著下降。AtugF,Burgess SV,Ruiz-DeyaG,et al.Urology,2006,68:272-275.,26,经皮输尿管镜激光肾囊肿去顶术在麻醉方式、手术切口、激光及灌注液选择上具有优势和特点。本组患者的麻醉方式为蛛网膜下腔硬膜外联合麻醉或椎旁神经阻滞麻醉，费用低，术后恶心、呕吐等并发症发生率低，保留了患者下肢肌力有利于术后早期下床活动，缩短了患者的康复时间,27,Hamedanchi和Tehranchi对11例肾囊肿患者采用滚轮电极行囊壁切除。,28,随访结果,29,66%的患者囊肿切除彻底，25%的患者仍残余囊肿，9%的患者治疗失败,30,局限性,31,单次提起并切除的囊壁有限，不如腹腔镜下囊壁整块切除的效率高，但通过多次反复操作可达到腹腔镜手术的切除效果。对无穿刺路径的腹侧单纯性肾