职业暴露与标准预防

桐庐县中医院院感科 姜丽飞,职业暴露和标准预防,医务人员的职业风险,工作环境特殊（病原微生物集中）工作对象 (病人、病人接触的物品） 自我防护意识淡薄缺乏相应的保护措施与制度,现 状,艾滋病感染人数超过100万人 结核病患者约500万人（世界第二位） 传染性肺结核病人200万人 乙型肝炎病毒感染率达我国人口的15% 乙肝病毒携带者占世界总数的1/3 性病每年递增15%,常规血液检测的窗口期,病毒 平均天数 范围(天)HIV 45 30-90HCV 66 38-94HBV 56 24-128,HIV职业暴露的定义,HIV职业暴露系指工作人员如医生、护士、护理人员、实验室技术人员、警察、监狱管理人员等由于工作的需要，在从事诊疗、护理、预防、检验、管理等工作过程中，意外被HIV感染者或艾滋病病人的血液、体液和实验室培养液感染了皮肤或粘膜、或被HIV污染的针头及其它锐器刺破皮肤，均有可能被HIV感染。,HIV职业暴露主要途径,经皮肤损伤：医护人员在诊疗过程中，不慎被在HIV病毒感染的利器损伤自身的皮肤，如医生护士在给艾滋病病人做手术时被手术刀或被缝针刺伤；口腔科医生被HIV病人的牙齿刮伤或医疗器具损伤；护理人员在给HIV感染者注射或采血时被针头刺伤；消毒供应中心的清洗人员在处理HIV病毒感染的利器时不慎被刺伤等等。经粘膜损伤：医护人员在诊疗过程中，不慎被在HIV病毒感染的体液、血液污染自身的黏膜，如HIV产妇在分娩时，产妇的羊水溅入医生眼、鼻等部位；护理人员为HIV病毒感染者吸痰时，痰液喷溅到护理人员的眼睛等等。 发生职业暴露后是否感染了艾滋病病毒，首先取决于利器是否被艾滋病病毒污染。其次，感染的危险性还取决于被刺伤的深度和利器上有无可见的血液及血液量的多少。空心针头较实心针头感染的可能性大；刺伤越深、针头被血液污染的越多，感染的可能性也就越大。,医务人员的职业风险,医务人员由于职业的特殊性，在工作过程中被感染的几率很大。其中最常见、最主要的是被污染的锐器刺伤。,医务人员锐器伤,每天都在发生的事情！,锐 器 伤 现 状,有调查显示：医务人员患血源性传染病80-90%是由针刺伤所致,被刺伤的医务人员中护士占80%有研究表明在一次性锐器误伤的调查中，40%的受检者有过注射针头误伤史有调查显示：锐器伤后有5.7%造成全身感染;46%造成局部感染; 75%有心理负担,锐器伤感染率,医务人员针刺误伤后感染HBV、HCV、HIV的几率：病原 感染几率HBV 6.030.0 %HCV 3.06.0 %HIV 00.3 %,锐器伤原因,个人防护意识薄弱，防护用品配备不足不遵守操作规范进行工作中的不慎误伤培训不到位，危害了解少非安全注射成本问题医疗废弃物的处理,易被刺伤的情况,易被刺伤的情况,易被刺伤的情况,易被刺伤的情况,易被刺伤的情况,职业暴露防范原则,遵守标准预防的原则建立屏障意识开展安全注射：操作前减少频率，操作中注意防护尽量采用保护装置，操作后及时妥善处理，减少环节；不要重新盖帽、修整、或从注射器上取下针头；不要重复使用一次性医疗用品所有医务人员均应接受安全教育所用的医疗设备应定时消毒，加强消毒灭菌效果的监测安全处理医疗废物：不要人工分捡锐器，减少对锐器的处理；不要携带暴露的锐器行走；在诊疗区放置锐器处理装置，利器盒：防泄露、防刺破、密闭性好、单向出口，有明显标识、一次性使用，容量适中。有条件给医务人员注射疫苗,职业暴露处理原则,及时处理原则 及时报告原则 保密原则 知情同意原则,职业暴露后处理步骤,局部紧急处理 报告与记录 暴露的评估 暴露后预防用药 暴露后随访,局部紧急处理,在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤的血液；再用大量流动水冲洗污染的伤口；冲洗后用75%酒精、0.5%碘伏消毒伤口皮肤和粘膜污染时，立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水反复冲洗粘膜误伤者两天内注射破伤风抗毒素,报告主管部门,填写针刺伤报告表 报告内容： 事故发生的时间、地点及经过； 暴露方式和暴露的具体部位及损伤程度； 暴露源种类（培养液、血液或其他体液；）,桐庐县中医院针刺伤和锐器伤上报表,当事人：_ 发生日期：_年_月_日 发生时间：_时_分本人联系电话（手机）：1、事故发生部门：_； 2、本人工作部门：_；3、工作类型（职称）：_； 4、事故发生地点：_；5、可否识别病人源： 是 否 未知6、病人源是否属高危人群： 血制品接受者 血友病 静脉吸毒者 肝转氨酶升高 性病 血液透析 其他7、是否为器械的初始用户： 是 否 未知 不适用8、器械是否受污染： 受污染 无污染 未知9、器械的初始用途： 1.不知/不适用 2.肌肉/皮下注射 3.肝素封管或生理盐水冲洗 4.静脉注射 5.连接静脉输液器 6.开始静脉输液和肝素封管 7.抽取静脉血血样 8.抽取动脉血血样 9.获取体液或组织样品 10.指尖/脚跟采血 11.缝合 12.切割 13.电凝 14.钻孔 15.输入样品或药物 16.放置动脉/中心导管 17.其他_10、损伤发生于：1.器械使用前 2. 器械使用中 3.多步骤使用过程中各步骤之间 4.拆卸器械或设备 5.准备再次使用可再用器材 6.用过的针头重新套帽 7.从橡皮或其他阻体中拔出针头 8.使用后，处理前 9.被随意遗弃或放在废弃箱旁的锐器刺伤 10.将器械放入锐器收集器中时 11.被锐器收集器中伸出的已处理的锐器损伤 12.锐器收集器被锐器穿破 13.处理后，被从垃圾袋或不适宜的收集器中伸出的锐器损伤 14.管制病人 15.被遗留在地板、桌子、床等不适宜放置锐器处的锐器损伤 16. 其他_11、引起损伤的器械名称：_ 12、损伤部位：_13、损伤程度： 表面-少量出血或无出血 中度皮肤刺穿，有出血 严重的-深度刺入/切割，大量出血 其他14、被穿透： 单副手套 双副手套 无手套 其他15、医护工作者的习惯用手： 惯用右手 惯用左手 其他16、描述发生损伤的情况：,17、处理流程： 符合要求 不符合要求 未处理18、暴露源已知情况： 已检测，已知源 未能检测，已知源 未知源19、跟踪记录：,20、暴露源的病原体： 乙肝 丙肝 HIV 梅毒 其他（请详述）21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗： AZT 3TC 未知 ddC IDC 其他22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗： 接种过一次 二次 三次 未接种 不确定23、咨询部门： 24、所用药物（请详述）： 25、结论： 科主任或护士长签字： 时间：医务科或护理部签字： 时间：院感科签字： 时间：,职业暴露后处理,如确认污染为HBV阳性，误伤者又无免疫力，则应在误伤后24小时尽快接受乙肝免疫球蛋白，未接种乙肝疫苗则应同时注射第一针，如伤者接受过部分或全部乙肝疫苗，则应确认其抗体水平。如抗体水平不足，则应补充注射乙肝疫苗。如可疑HCV阳性或高危者，治疗一般选干扰素。如为HIV阳性者，到专科医院接受治疗。,HIV职业暴露预防用药,专家评估明确HIV职业暴露者，采取基本预防用 药或强化预防用药为何暴露后用药可预防感染？ 急性HIV感染的一些资料已经显示，HIV从局部 到全身的感染需要一段时间，在此期内使用药 物可阻止病毒的复制,HIV预防用药最佳时间与疗程,暴露后预防开始的时间越早，降低体内HIV复制和消灭活病毒的机会就越好。很多专家推荐最好在暴露后12小时，最长不超过24小时内用药。职业暴露后预防的疗程一般为28天。,HIV预防用药后的监测,由于暴露后预防用药有一定毒副作用，包括对肝、肾、胰腺重要脏器及骨髓功能有影响。 最基本的监测是血常规、肾功能和肝功能。 一般在服药2周后开始监测，以后每隔一周进行一次监测。如果监测结果出现停药或换药的指征，应立即停药或换药,HIV预防用药的效果,虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是100%有效。有资料报道，服用药物后可以减少81%的危险。目前国外已经至少有21例预防失败的报道，所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。,职业暴露后随访,HBV：3月、6月后检测 HCV：暴露后4-6月内复查 HIV：暴露后4周，8周，3月，6月查抗HIV抗体,如何应对医务人员面临的高风险？必须树立和强化标准预防观念。,标准预防的概念,所有的病人均被视为具有潜在感染性病人，即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血液或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施；,标准预防的三个基本概念,1、隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、 排泄物视为有传染性，需要隔离。2、防护：实施双向防护，防止疾病双向传播。3、隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫 隔离措施,防护用品手 套,手套可以防止医务人员把自身手上的菌群转移给病人的可能性；手套可以预防医务人员变成传播微生物时的媒介，即防止医务人员将从病人或环境中污染的病原在人群中传播。注 意：手套不能重复使用,在两个病人之间一定要更换手套需要有一定弹性，必须盖住袖口摘除手套后必须要洗手手套不能代替洗手,防护用品面罩、护目镜和口罩,可以减少病人的体液、血液、分泌物等液体的传染性物质飞溅到医护人员的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。,佩戴口罩的注意事项,佩戴口罩前后都必须清洁双手口罩必须紧贴面部，遮盖住口和下巴；口罩颜色深的一面向外口罩变潮湿、难呼吸和有破损时更换；离开房间前将污染的口罩放入医疗垃圾桶内,防护用品隔离衣,穿隔离衣是为了防止被血液、分泌物、渗出物、飞溅的水等污染。注意：脱去隔离衣后应立即洗手，以避免污染其他病人和环境。,（二）控制医院感染预防为主最简单、最有效、最方便、最经济方法,洗 手,什么是手卫生？,手卫生：洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 洗手 : 洗手液流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 卫生手消毒 ：指使用速干手消毒剂揉搓手，减少手部暂居菌的过程。 外科手消毒 ：指术前医务人员用抗菌洗手液流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，应具备持久抗菌活性。,手卫生的五个指征,2、无菌操作前,1、接触病人前,5、接触病人的体液、血液、分泌物后,4、接触病人的环境后,3、接触病人后,手卫生指征：（二前三后：接触病人前、无菌操作前，接触病人后、接触体液后、接触病人周围环境后）,a)直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。b)接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。c)穿脱隔离衣前后，摘手套后。,d)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前e)接触患者周围环境及物品后。f) 处理药物或配餐前。,洗手方法,湿手取液揉搓七步洗手法冲洗干燥注意:整个步骤至少15秒,七步洗手法,正确干燥双手,防护措施可重复使用的设备、器械,使用过的可重复使用的设备、器械被血液、体液、分泌物、排泄物污染时，应做好清洁、消毒、灭菌工作，确保下一个病人使用时不被感染。注意:做清洁消毒时做好自身的防护。,防护措施环境控制,保证医院有适当的日常清洁标准和卫生处理程序，在彻底清洁的基础上，适当地消毒床单、设备和环境的表面(床栏杆