心力衰竭(PPT课件)

心力衰竭,定义：心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈或/和射血能力引起的一组综合征。,概述：心衰是心血管疾病主要死亡原因之一，是本世纪心血管领域攻克的最后战场之一,发展速度：慢性心衰、急性心衰发生部位：左心衰、右心衰、全心衰性质：收缩性心衰、舒张性心衰,分类,基本病因,一、原发性心肌损害：缺血性心肌损害：冠心病心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎、扩张性心肌病心肌代谢障碍：糖尿病心肌病、VB1缺乏,慢性心力衰竭,基本病因,二、心脏负荷过重：1.后负荷过重：是指心脏收缩射血的阻力，以心室肌肥厚为主。 如：左室负荷过重：高血压、主A瓣狭窄 右室负荷过重：肺A高压、肺A瓣狭窄2.前负荷过重：是指心脏舒张承受的容量，以心室腔扩大为主。 如：心脏瓣膜关闭不全、房或室间隔缺损,诱因,感染：呼吸道感染最常见； 机制：1.感染时伴发热，发热可引起交感神经兴奋，外周血管收缩，心脏负荷增加。2.感染可引起心率加快，心肌耗氧量增加，心脏舒张充盈时间缩短，心肌血供减少，加重心肌氧的供需失调。3.呼吸道感染可直接引起气管及支气管收缩和痉挛，影响气管的通气和气体交换，肺血管收缩，加重右心负荷。,诱 因,心律失常：如心房颤动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动；妊娠与分娩血容量增加：如输液过快过多；其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。,临床表现,左心衰竭1.肺循环淤血2.心排血量降低,症 状,1. 呼吸困难 症状：劳力性呼吸困难早期症状夜间阵发性呼吸困难典型表现端坐呼吸反映心衰程度急性肺水肿 2.咳嗽、咳痰、咯血 3.疲劳、乏力、头晕、心悸 4.少尿及肾功能损害症状,体征,除原有心脏病体征，常有心浊音界扩大，心率增快，心尖区舒张期奔马律；两肺底可闻湿啰音和/或哮鸣音。,右心衰竭,症状：消化道症状：食欲减退、恶心呕吐、上腹疼痛或黄疸。劳力性呼吸困难。体重增加、少尿。,体征,心源性水肿；颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性；肝大、肝功能损害、黄疸和腹水；胸腔积液、心包积液；右心室增大。,全心衰竭,左、右心衰竭的表现同时存在。因右心衰，右心排血量减少，肺淤血的表现减轻。,实验室及其他检查,1.X线检查：左心衰竭时，可见左心室增大。由于肺淤血可见肺纹理增粗，肺门阴影增大，肺水肿者肺门呈蝴蝶状。右心衰竭可见右心室增大、肺动脉段膨出，有时伴胸腔积液表现。2.心电图：左室肥厚劳损，右室肥大等表现。,3.血液学检查：血气分析、BNP、血常规、电解质、肾功等。4.超声心动图可测定左室的收缩、舒张功能：左室射血分数（LVEF）等。5.放射性核素与磁共振显像（MRI)6.创伤性血液动力学测定,诊断要点,原有心脏病的体征，如心脏增大。肺淤血的症状和体征。外周体循环淤血的症状和体征。辅助检查指标，如BNP等。,心功能分级,美国纽约心脏病协会（NYHA）级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛症状。级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但日常活动另即引起上述症状。亦称度或轻度心衰级：心脏病患者体力活动明显受限，休息时无症状，低于日常活动量即引起上述症状。亦称度或中度心衰。级：心脏病患者体力活动重度受限不能从事任何体力活动。休息时也有心力衰竭症状，体力活动后加剧。亦称度或重度心衰,心衰分期,A期 有发生心力衰竭的高危因素但无心脏结构或心衰表现B期 有心肌重塑或心脏结构异常，但无心衰表现C期 目前或既往有心力衰竭表现，包括射血分数降低和射血分数正常两类D期 即难治性终未期心力衰竭,评定慢性心衰病人运动耐力,6分钟步行试验 要求病人在平直走廊里尽可能快地行走，测定6分钟的步行距离。若6分钟步行距离150米，表明为重度心衰；150425米为中度心衰；426550米为轻度心衰 。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用来评价心衰治疗的疗效。,治疗与护理,目标：1.提高运动耐量，改善生活质量；2.防止心肌损害进一步加重；3.降低死亡率。原则：1.病因治疗。2.调节心衰的代偿机制，防止N内分泌系统的过度激发。,治疗要点,病因治疗：1.基本病因的治疗：a控制血压；b改善心肌缺血；c慢性瓣膜病换瓣手术；d先心病介入或手术治疗。2.消除诱发因素：a控制感染；b治疗心律失常；c纠正贫血、甲亢、电解质紊乱。,治疗要点,一般治疗： 1.休息：控制体力和脑力活动 适当的有氧运动 2.饮食及限制钠盐摄入： 注意低钠血症,治疗要点,药物治疗：利尿剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂洋地黄制剂非洋地黄类正性肌力药物-受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂,药物治疗,1.利尿剂：抑制钠和水的重吸收，排出体内过多水分，减轻或消除水肿，减轻心脏容量负荷。特点：a改善心衰症状最迅速，心衰治疗最常用药；b唯一可充分控制液体潴留并治疗心衰；c不应当单独应用；d正确使用是成功应用其他药物的关键因素。,利尿剂-适应症a有液体潴留的所有心衰患者；b既往有液体潴留者；c长期维持；d水肿消失后以最小剂量无限期使用,利尿剂-种类排钾利尿剂：呋塞米保钾利尿剂：安体舒通 氢氯噻嗪,药物治疗,2.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 主要作用：延缓心肌重构，维护心肌功能，降低死亡危险度。 常用药物：卡托普利、贝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）、氯沙坦（科素亚）、坎地沙坦。,药物治疗,2.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 主要作用：延缓心肌重构，维护心肌功能，降低死亡危险度。 常用药物：卡托普利、贝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）、氯沙坦（科素亚）、坎地沙坦。,药物治疗,3.洋地黄类药物： 主要作用：增强心肌收缩力，提高心排血量。 机制：a抑制心肌细胞钠钾ATP酶，升高细胞内Ca浓度，增加心肌收缩力。b电生理作用：抑制心脏的传导作用，尤其是窦房结。c迷走神经兴奋作用,4.非洋地黄类正性肌力药物 多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、氨力农等。5.受体阻滞剂 显著降低总死亡率、猝死、心力衰竭恶化所致死亡和因心力衰竭住院率。 常用药物：美托洛尔、卡维地洛等。6.醛固酮受体拮抗剂 小剂量的螺内酯具有阻断醛固酮效应，可抑制心血管重构，改善慢性心力衰竭的预后。7.硝酸异山梨酯： 仅用于ACEI不能耐受者,护理评估,病史评估：评估心衰的病因、诱因病程发展经过心理-社会状况,护理评估,身体评估：生命体征一般状态：有无咳嗽、咳痰、发绀、颈静脉怒张、体位心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律其他：肝大、水肿、胸水、腹水,护理评估,辅助检查：X线检查超声心动图电解质血气分析,护理诊断,气体交换受损：与肺淤血有关。活动无耐力：与心排血量下降有关。体液过多：与体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。知识缺乏：缺乏用药知识。焦虑：与病情反复变化，迁延不愈有关。潜在并发症：药物毒性反应。,护理目标,1.病人主诉舒适感增加，呼吸困难减轻。2.病人能按疾病进程进行活动3.病人水肿消退、皮肤无破损。4.病人能主动交流，诉说心理感受。5.病人未发生洋地黄中毒，电解质紊乱。6.病人能复述低盐饮食、休息原则,护理措施,气体交换受损：1.调整体位。2.休息与活动。3.氧气吸入 ：持续鼻导管、面罩吸氧2-4L/分。4.遵医嘱使用抗心衰、抗感染药物。促进排痰，保持呼吸道通畅，防治感染。5.心理支持，安定情绪，减少耗氧。6.呼吸状况监测：频率、SPO2等。,表现,护理措施,体液过多1.水肿消长评估：监测体重，连续3天在空腹时测体重0.25KG，则考虑体重增加，可加强利尿。2.饮食护理：限钠盐，低脂、清淡易消化，少食多餐、避免过饱，多食蔬菜水果，防止便秘。3.入量控制，减少输液量，一般不超过500ml/天。4.使用利尿剂的护理：用药注意事项，不良反应的观察5.皮肤护理：保持床单位整洁、干燥，减少刺激。,钠盐的控制： 饮食应低盐饮食（含钠食品：发酵面食、腌制品、海产品、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等）（1）一级心功能：每日摄入钠盐应在5g以下。（2）二级心功能：每日摄入钠盐应在3g以内。（3）三级心功能：每日摄入钠盐应在2g以内。（4）四级心功能：每日摄入钠盐应在1g以内，同时应限含钠的食物、饮料和药物。,护理措施,活动无耐力：1.协助患者日常生活，2.根据心功能，循序渐进的进行有氧运动，如：行走、体操、游泳等。3.活动中的监测：有无呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳、大汗、低血压等。,护理措施,潜在并发症：药物毒性反应1.利尿剂：电解质紊乱2.受体阻滞剂：心动过缓、低血压、心功能恶化。AVB(房室传导阻滞 )(HR50次/min 停药)3.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI)：咳嗽、低血压、高血钾、头晕等。4.硝酸酯制剂：头痛、面红、心动过速、血压下降5.洋地黄中毒,利尿剂类用药护理给药时间：尽量白天观察：1.记录24h出入量； 2.有无低钾（低钾是最主要的副作用） 3.有无高尿酸等； 4.体重是否减轻。,洋地黄毒性反应,消化道症状：食欲不振，恶心、呕吐心脏毒性：各种心律失常（早搏、房颤、房室传导阻滞），以室性多见。神经系统表现：头痛、头晕、乏力、视力模糊、黄绿视等。,洋地黄中毒预防,用药剂量个体化。一次漏服，不得补服。静脉用药注意稀释、缓慢推注。给药前数P60次/min或节律不规则暂停 。监测地高辛浓度。,洋地黄中毒处理,1.停药2.补钾（进行监测）3.纠正心律失常（利多卡因、阿托品），禁用电复律（易致室颤）。,健康指导,1.指导病人积极治疗原发病，减少或避免诱因2.休息、饮食指导 3.药物使用指导4.心理指导5.定期随访，防止复发,护理评价,1.病人呼吸困难有所减轻。2. 病人的日常生活所需得到满足。3.病人水、钠摄入适量。4.病人焦虑减轻。5.病人未发生药物毒副反应或及时发现、纠正药物中毒。6.病人主动配合治疗，自护能力增强,急性左心衰竭,急性左心衰竭,急性心力衰竭,是由于急性心脏病变使心排血量在短时间内急剧下降，导致组织、器官灌注严重不足和急性淤血的综合症。,病因及诱因,急性弥漫性心肌损害急性心脏负荷增加严重心律失常,临床表现,症状：突感极度呼吸困难，表情恐惧。常被迫端坐呼吸咳嗽、咯粉红色的泡沫痰烦躁不安、面色苍白、口唇青紫、大汗淋漓,临床表现,体征血压先升高后降低，心率、脉搏增快，呼吸急促。听诊双肺满布湿啰音和哮鸣音，可闻心尖区奔马律。,诊 断,1.突发极度呼吸困难，咳大量白色或粉红色泡沫样痰。2.端坐位，两肺布满湿啰音、哮鸣音,抢救处理,开放静脉通道，遵医嘱用药: 1.吗啡 ：镇静、扩张动脉、静脉 2.快速利尿剂 ：呋塞米 、托拉塞米 3.血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油 4.洋地黄制剂：毛花苷丙 5.氨茶碱：强心、利尿、平喘，降低肺动脉压体位： 坐位，双腿下垂，减少回心血量。氧疗：高流量面罩给氧，50%的乙醇湿化；持续正压通气 、无创正压通气的呼吸机,抢救处理,观察药物不良反应 病情监心理护理测 ：呼吸困难程度、肺部湿啰音、意识是否恢复。做好日常生活护理与基础护理,心衰病常见症状/证候施护,（一）喘促1.观察患者面色、血压、心率、心律、脉象及心电示波变化，慎防喘脱危象。(张口抬肩、稍动则咳喘欲绝，烦躁不安，面色灰白或面青唇紫，汗出肢冷，咳吐粉红色泡沫样痰)。2.遵医嘱控制输液速度及总量。3.遵医嘱准确使用解痉平喘药物。使用强心药物后，注意观察患者有无出现纳差、恶心、呕吐、头痛、乏力、黄视、绿视及各型心律失常等洋地黄中毒的症状。4.穴位按摩风门、肺俞、合谷等以助宣肺定喘。5.喘脱的护理(1)立即通知医师，配合抢救，安慰患者，稳定患者恐惧情绪。(2)给予端坐位或双下肢下垂坐位，遵医嘱予20%30%乙醇湿化、中高流量面罩吸氧。(3)遵医嘱准确使用镇静、强心药，如吗啡、洋地黄类药物等。,（二）胸闷、心悸1.协助患者取舒适卧位，加强生活护理，限制探视，减少气血耗损，保证充足的睡眠。2.予间断低流量吸氧，观察吸氧后的效果。3.嘱患者平淡情志，勿七情过极。保持情绪稳定，避免焦虑、紧张及过度兴奋。4.做好患者心理护理，消除其恐惧感，避免不良的情绪刺激，必要时让亲属陪伴，给予亲情支持。（三）神疲乏力1.卧床休息，限制活动量；减少交谈，限制探视，减少气血耗损。2.加强生活护理，勤巡视，将常用物品放置患者随手可及的地方。注意患者安全。如：加设床挡，外出检查时有人陪同，防跌倒、坠床等。3.大便秘结时，可鼓励多食蜂蜜、水果、粗纤维蔬菜。予腹部按摩中脘、中极、关元等穴位，促进肠蠕动，帮助排便。必要时遵医嘱使用缓泻药。,（四）尿少肢肿 1.准确记录24小时出入量，限制摄入量（入量比出量少200300ml），正确测量每日晨起体重（晨起排空大小便，穿轻薄衣服，空腹状态）。2.遵医嘱给予少盐、易消化、高维生素、高膳食纤维饮食，忌饱餐。选用有利尿作用的食品，如芹菜、海带、赤小豆、西瓜等，也可用玉米须煎水代茶饮。3.做好皮肤护理，保持床单位整洁干燥，定时翻身，协助患者正确变换体位，避免推、拉、扯等动作，预防压疮。可使用减压垫、气垫床、翻身枕等预防压疮的辅助工具。温水清洁皮肤，勤换内衣裤、勤剪指甲。会阴部水肿患者做好会阴清洗，防止尿路感染，男性患者可予吊带托起阴囊防止摩擦，减轻水肿。下肢水肿者，可抬高双下肢，利于血液回流。4.应用利尿剂后观察用药后效果，定期复查电解质，观察有无水、电解质紊乱。5.形寒肢冷者注意保温，可艾叶煎水浴足，温阳通脉促进血液循环。6.中药汤剂宜浓煎，少量多次温服，攻下逐水药宜白天空腹服用。,三、中医特色治疗护理：（一）药物治疗1.内服中药（1）根据医师诊疗要求，辨证施护指导中药汤剂及中成药服用方法，汤剂宜浓煎，每剂100ml分上下午服用。服药期间不宜进食辛辣刺激之品，以免影响药效。红参、西洋参宜另煎，宜上午服用。（2）中成药适用于慢性稳定期患者，宜饭后半小时服用，以减少胃粘膜的刺激，服药期间根据治疗药物服用注意事项、禁忌，做好饮食调整。3）内服中药2.注射给药（1）根据医嘱辨证选择适宜中药输注的静脉。用药前询问患者过敏史。（2）输液过程加强巡视，严格遵医嘱控制液体的