修订版妇幼保健院医务医疗质量督考核方案和全院科室综合绩效考核指标及专项指标表格版

修订版妇幼保健院医疗质量督考核方案

和全院科室综合绩效考核指标及专项指标为切实加强医疗质量管理，提高医疗技术水平，保证医疗安全，更好地为广大患者服务，特制定本方案。一、 指导思想以病人为中心，创一流文明优质服务；以改革为动力，倡导竞争、敬业、进取精神；以人才培养为根本，努力提高全员素质;以质量治理为核心，不断提高医疗质量;以安全治理为重点，切实保障医疗安全；以目标治理为主线，强化治理力度。努力完成各项医疗工作和任务。二、 目标与任务(-)院内感染管理加强院内感染知识宣教和培训，强化院内感染意识，成立病历质控及院感防控督导小组,完善科室工作措施，认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。以“治疗室、换药室、手术室”为突破口，抓好重点部门的管理。规范抗生素的合理使用。(-)医疗安全管理各医疗机构要成立以院长为首的医疗安全工作领导小组，急诊急救工作领导小组，充分发挥医疗安全领导小组的职能,认真落实各项规章制度和岗位职责，严格各项技术操作规程。认真开展医疗安全知识宣教，深入学习岗位差错评定标准和卫生部颁发的《医疗事故处理办法》及《医疗文书书写规范》，严格落实差错事故登记上报制度。及时完善各种医疗文书，履行各项签字手续，抓好门诊观察病人、新入院病人、危重的病人管理。坚持会诊制度，认真组织急危重病症及疑难杂症讨论，发挥远程诊疗系统作用，积极开展远程会诊。加强医疗行风建设，培养医务人员爱岗敬业、乐于奉献、认真负责的工作作风，切实改善服务态度，加强医患沟通，避免医患纠纷。医疗质量管理不断完善质量控制体系，细化质量控制方案与质量考核标准，实行质量与效益挂钩的管理模式。建立健全质控职能，加大督导检查力度。组建质控办，进一步加强医疗质量控制工作，做到分工明确，责任到人，各质控办要定期或不定期对各科室进行检查指导，定期召开例会，汇总检查结果，找出问题，及时整改。进一步加强医疗文书的规范化书写，努力提高医疗业务水平。定期组织医务人员认真学习门诊病历、住院病历、处方、辅助检查申请单及报告单的规范化书写，不断增强质量意识，切实提高医疗文书质量。及时督导住院医师按时完成各种医疗文书的书写，24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录。患者出院后病历应在一个工作曰内完成。切实注重病历内涵质量的提高，要求住院医师注重病历记录的逻辑性、病情诊断的科学性、疾病治疗的合理性、医患行为的真实性。抓好住院病历的环节质量和终末质量控制，成立医院病案管理小组，搞好病案归档工作，积极开展优质病历评选活动。护理质量管理建立护理治理机构，加强护理队伍建设。护理部在分管院长的领导下独立开展全院的护理工作。制定切实可行的护理工作计划，定期督导落实，不断提高护理质量，总结经验，对护理工作中出现的问题加以整改。进一步规范各种护理文书，根据具体疾病制定出合理的护理方案。以多种形式加强护理人员的培训，包括到上级医院轮训学习，每月开展业务学习以及“三基”考试。严格遵守护理操作规程，严惩护理差错，护理责任人应严格把关，勤检查，重督导，竭力避免因护理失误引起的医疗纠纷。（五） 医技质量管理加强业务学习，积累经验，不断提高诊断水平。利用现有设备，搞好设备维护及保养，充分发挥每台设备的使用价值。医技科室要与临床科室搞好协作关系，为临床提供可靠的诊断依据。化验室要积极接受新知识、新技术，各医疗机构要认真做好各种检查工作的登记、报表工作。（六） 深化构建和谐医患关系持续加强《医疗纠纷预防和处理条例》宣传工作，加强医疗机构投诉管理，规范投诉处理程序，改善医疗服务，保障医疗安全和医患双方合法权益，维护正常医疗秩序，从源头上强化医疗纠纷预防处置，充分利用医疗纠纷人民调解，完善医疗纠纷多元化解机制。提高医患的沟通能力。（七） 规范服务行为，严肃查处各种过度医疗严格执行诊疗规范和标准，严格掌握住院指征和手术指征，坚持开展“三合理“督导检查。尊重患者权利,重视人文关怀。严防过度检查、过度用药情况发生，持续强化医务人员的职业道德教育，严格执行《医务人员十条禁令》和"医患双方拒绝收受回扣红包协议书"。三、工作要求（-）高度重视，明确职责。医疗质量是医院生存和发展的根本，是医院管理的核尤、。狠抓医疗质量安全全面提高医疗质量是医院的首要任务。各单位要制定医院质量管理实施方案，成立领导小组，明确责任分工。要有主要领导亲自抓分管领导具体抓的工作理念，强化制度管理，规范医疗行为，规范和提高医疗文书的书写质量。不断提高诊疗水平，杜绝医疗差错事故，防范医疗纠纷的发生。（-）加强督导，严格奖惩。各医疗机构要建立健全医疗质量管理制度、量化考核指标，定期对医疗质量管理工作进行督导检查，将检查结果与绩效分配，与职称晋升挂钩，对出现医疗质量不良事件的部门和个人取消评优评先和职称晋升的资格。局每年组织医疗质量管理领导小组专家对各单位医疗质量管理工作开展情况进行全面评估检查，对存在问题的单位进行通报批评。（三）总结经验，巩固提升。各单位要总结医疗质量管理工作中的亮点和经验，做好宣传报道，医疗质量管理领导小组要定期召开全系统医疗质量管理会议，评价质量的管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验。进一步强化医疗质量核心制度，不断完善医疗质量管理理念，使医院医疗质量管理各项工作落到实处。四、督导内容：医疗质量及医疗技术管理：1、 核心制度;2、 医疗质量关键环节、重点部门检查3、 临床技术操作规范与临床诊疗指南4、 岗位职责5、 三基培训及业务培训考核6、 医疗不良事件报告7、 患者安全目标（查对制度、身份识别，特殊情况下的有效沟通，手术安全核查，手卫生，特殊药品管理，临床“危急值”，患者跌倒及坠床，压疮，医疗不良事件，患者参与医疗安全）8、 违法违规开展医疗技术服务9、 新技术、新项目追踪10、 手术、介入、麻醉等"分级管理"“准入制度”及高风险技术操作管理住院管理11、 病情评估12、 有创操作知情告知、根据结果调整治疗（病历记录）13、 大型设备阳性率分析14、 抗菌药物的规范性使用15、 诊疗方案适宜性（医嘱、处方）、是否有上级医师审核16、 会诊制度17、 出院指导及随访18、 科室质量与安全小组开展工作情况（外科手术质量评价工作为重点）19、 病历书写、运行病历、科室病历质控20、 住院超30天患者管理手术管理21、 手术医师分级授权管理22、 手术全过程病历书写（术前评估、术前讨论、术前小结、手术知情同意、重大手术审批、手术记录、术后首次病程记录、手术并发症的风险评估及措施）23、 急诊手术管理措施（及时与安全）24、 手术预防性抗菌药物应用25、 手术离体组织病检26、 “非计划再次手术”监控麻醉管理27、 麻醉前评估、术前讨论、知情同意书28、 变更麻醉29、 麻醉全过程记录、手术安全核查30、 麻醉意外31、 麻醉效果自评（科室）32、 全麻复苏、监护及处理33、 术后镇痛34、 术中用血检验管理35、 检验项目报告及时性、临床对急诊检验满意度36、 仪器、试剂（仪器使用、保养、维修，试剂有效期）37、 新项目开展追踪38、 安全管理（水电气及化学危险品）39、 工作流程及交叉污染40、 个人防护41、 消毒用品监测、废弃物处理42、 培训、考核、上岗、授权43、 质控（室内、室间）44、 报告双签字、审核及发放45、 报告格式书写46、 与临床沟通47、 标本采集及运输影像管理48、 影像编码49、 急救预案（包括药品、器械）50、 仪器使用、维修、保养51、 影像图像质量52、 报告书写规范、报告审核及流程、报告发放及时性53、 诊断准确性54、 重点病例随访与反馈、与临床联合读片55、 放射安全防护病理管理56、 病检人员继续教育、质量与安全培训57、 环境监测、废弃物处理及易燃、剧毒化学品登记管理58、 常规诊疗准确性（重点肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量）59、 疑难病例会诊60、 报告格式、审核、签字、发放登记61、 临床沟通及临床对病理的满意度62、 科内质量与安全管理63、 室内质控64、 病检申请单书写及保管65、 标本交接记录66、 剩余标本及蜡块的管理67、 切片的优良率68、 仪器、试剂及耗材管理医务科督导检查表检査人：被查科室：检查内容：检查日期：相关检查资料:

存在问题:分析总结:持续改进措施:医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表（1）科室 临床科室日期督导人员科主任签字医疗质量控制督导检査内容检查中发现的问题整改意见落实医疗质量管理制度，•重点核心制度情况临床指南、疾病诊疗技术、行为规范，临床路径单病种管理执行情况关键环节（危重患者管理、药物管理、有床诊疗操作）

疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查情况医嘱制度的执行情况、口头医嘱执行情况、合格率检査对二、三类医疗技术及新技术、新项目的实施检査及伦理审核严格按照手术分级管理权限手术手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行，对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表（2）科室 临床科室日期督导人员科主任签字医疗质量控制督导检査内容检查中发现的问题整改意见执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况的检查根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检査结果记录、分析在病例中

疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查情况三级医师负责制度、查房制度的落实情况院内会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实根据临床诊断、病情评估结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案术后医嘱有手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划住院患者有适宜的诊疗计划，有高级职称的医师负责评价与核准医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表（3）科室 临床科室日期督导人员科主任签字医疗质量控制督导检査内容检査中发现的问题整改意见输血管理：输血单的填写、输血前检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后的评估肿瘤化疗方案的实施分级管理对住院超过30天的患者的病情讨论

对患者的出院指导与随访记录的检查情况住院病历记录及时、完整性、前后内容保持一致医患沟通告知患者合法权益保护制度。医患沟通制度、患者知情同意告知制度的落实情况，患者告知情况、医疗风险、病情现状及演变、特殊检査、药品的应用、提供多种诊疗方案及预后情况对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、統材等履行书面通知择期手术患者在术前完成各项术前检査、病情和风险评估及履行告知同意的情况保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况医疗质量、安全管理持续改进督导检查、反馈表（4）科室 临床科室日期督导人员科主任签字医患沟通告知督导检查内容检查中发现的问题整改意见是否完成麻醉前、麻醉后访视，是否签署麻醉知情同意书根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中患者身份识别方式与查对制度的执行情况医疗医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况安全控制患者安全目标的落实情况患者住院风险评估，病情变化及出院风险评估重大手术上报审批情况住院患者有适宜的诊疗计划，有高级职称的医师负责评价与核准附件：全院科室综合考核指标考核项目分值考核标准适用范围备注考勤与绩效管理.201、 因科室原因误报、漏报、不按时上报考勤，一次扣2分。2、 因科室原因误报、不按时上报绩效反馈表，一次扣2分。全院科室人员管理10出现人员主动离职情况的每出现一人次扣1分，医院辞退或解聘的情况不计。全院科室计划生育管理201、 科室人员婚育信息上报不及时的一次扣1分，隐瞒、漏报婚育信息的每次扣5分。2、 未按进修查体规定要求查体的，一次扣5分。全院科室科室人文管理101、 科室内出现打架斗殴行为的，一次扣5分。2、 科室不服从医院管理，出现聚众上访的，一次扣10分。全院科室会务管理201、 院级会议迟到、早退一次扣3分；无故不参加会议一次扣5分；全年请假超过三次不参加会议的扣3分，手机响铃一次扣5分。2、 院周会出勤率：未请假无故不参加各类会议的每次扣2分；院周会期间玩手机、发信息的每次扣1分。3、 院周会内容传达知晓率，抽查不知道的每人次扣1分。全院科室

考核项目分值考核标准适用范围备注及时上交各项材料10科室上交材料不及时的每次扣2分。全院科室宣传稿件201、 投稿内容：医院管理与发展、病例的思考和分享、护理手记、身边人、身边事、科室新业务、新进展、季节性医疗保健、科普知识、温馨提示。2、 投稿数量：科室人员基数不足10人按10人计算，10人以上四舍五入计算。3、 考核方式：每10人，每月一篇。不合格科室，每月扣2分。全院科室学习管理20学习强国学习管理1、 党员每日学分不低于20分；2、 非党员每日学分不低于10分。科室内考核不合格，每人次扣2分。全院科室科主任例会出勤率101、 无故不参加会议视为缺席，每次扣1分；2、 科主任无特殊情况（抢救患者除外）请人替会每次扣0.5分。临床业务科室病案返修率10返修率在同类科室（按照医院分类）中按照由低到高进行排名，第一名10分，往后以0.5分递减至0分为止。内外科系科室多学科会诊参与201、 按时参与医院组织多学科会诊，每人次积分次1分，非正常时间参加会诊（夜间或节假日）每人次3分，未按照指定人员参加，请人替会诊，每人次0.5分；2、 不参与医院组织院内会诊，每人次扣1.5分；临床业务科室临床带教201、 按照医院要求参加规培医师或院内业务讲座（技能操作），每次每人2分；2、 参与规培医师教学查房，带教医师每次2分，组织教学查房每次1分，参加点评专家每人次1分。临床业务科室学科管理201、 省级重点专科、市级重点专科、院级重点专科分别得分5分、3分、2分，最终得分和年终考核挂钩，再乘以考核的百分数。例如产科年终考核得分85分，最终产科得分3分*85%=2.55分；2、 市级质量控制中心2019年考核达标，质控中心主任所在科室每人次3分；3、 市级专科联盟筹建科室完成2019年预定计划，牵头人所在科室每人次3分。临床业务科室

考核项目分值考核标准适用范围备注医疗安全201、 发生医疗纠纷或者投诉、科主任不参加调解处理，每次扣5分；因为违反核心制度、行政法规、诊疗规范等造成的医疗纠纷，每例扣10分；2、 非计划再手术、医疗安全不良事件，漏报每例扣/5分；未进行有效根因分析，未制定整改措施，每例扣3分。临床业务科室用药安全30考核药品不良反应上报完成数量，按照年度完成百分比得分，未上报得0分。内外科系科室合理用药701、 药品使率：住院科室：住院患者抗菌药物使用率（20分）抗菌药物使用强度（10分）；门诊科室：门诊患者抗菌处方比例（30分）o完成目标责任值，得满分；未完成的，超5%内，得75%分数；超5-10%内，得50%分数；超10-15%内，得25%分数；超15%不得分。2、 均次费用：住院科室：出院患者次均药品费用（20分）；门诊科室：门诊患者次均药品费用（20分）o完成目标责任值，得满分；超额完成5%以上，得125%分数；未完成的，超5%内，得75%分数；超5-10%内，得50%分数；超10-15%内，得25%分数；超15%不得分。3、 基本药品使用比例：住院科室：国家基本药物使用金额比例（20分）；门诊科室：国家基本药物使用金额比例（20分）。完成目标责任值，得满分；未完成的，超5%内，得50%分数；超5-10%内，得25%分数；超10%不得分。临床业务科室院感病历上报20医院感染漏报率W10%每发现1例漏报扣5分，迟报扣2分，超指标全扣。内外科系科室卫生学监测20使用中的消毒剂监测生物监测：灭菌剂每月一次、消毒剂每季一次；化学监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，其他消毒液按使用说明，有记录。紫外线灯监测：使用擦拭记录规范，强度监测（半年一次）有记录。重点科室环境卫生学监测符合要求，有结果分析。查看各项监测记录，一项不符合要求扣2分临床业务科室后勤管理201、 各科室生活区、办公区无人使用，未出现故障，自然光充足情况下，发现长明灯、长流水、空调未关闭，每发现一处扣5分，最高扣10分。2、 私自使用个人电器（如电瓶车充电、电饭煲等）每全院科室

考核项目分值考核标准适用范围备注发现一处，扣5分。设备管理10设备管理软件中每发现一处未按要求填报无运行和维护记录，或虚假记录扣10分临床业务科室设备运营分析10季度效益差： 收益率W50% 扣10分季度效益较差：50%＜收益率W100%扣5分季度效益一般：100%＜收益率W120%扣0分季度效益良 120%＜收益率W150%奖5分季度效益优 收益率＞150% 奖10分临床业务科室信息硬件管理101、 （扫码枪，扫描平台，打印机等）外表保持清洁，鼠标、键盘无灰尘及异物，每处不达标扣科室考评分1分；2、 人为原因导致的计算机、打印机故障，一经发现扣科室考评分5分（如：计算机各部件进水、打印机里发现异物一一棉签、回形针、笔帽、发卡等）；3、 除值班用的计算机及打印机外，其它电脑及打印机必须关机，如有不关机的每台机器扣科室考评分1分；4、 严禁非专业技术人员随意拔插、挪动网络交换机设备，发现违反者扣科室考评分5分；严禁科室私接网线，一经发现扣科室绩效考核分10分；5、 由科室统一管理，如有丢失或人为损坏的情况，除科室照价赔偿外，按原价核减科室绩效并扣考核分10分。全院科室信息系统管理101、 外来人员不得操作本院计算机，一经发现扣科室考评分5分；工作电脑中不得有与工作无关的文档或软件（电影、游戏等），一经发现扣科室考评分5分2、 内网电脑不得插U盘，违者每台电脑扣科室考评分5分；外网电脑不得插“360wifi"等无线发射工具，一经发现扣科室考评分5分；3、 必需按照要求密码，无密码者发现一台扣科室考评分2分；4、 严禁盗用他人HIS工号或将个人工号转借他人使用，一经发现扣个人考评分2分；5、 严禁私自更改IP地址，一经发现扣科室考评分5分；6、 临床医师应该熟练掌握医师站的各项操作：医嘱的开立，临时医嘱、嘱托临嘱、补录医嘱所实现的功能，医嘱名称的分类，组套的使用及维护管理，病历解锁归档。错误操作一项扣5分。7、 护理人员应该熟练掌握医师站的各项操作：病床管理，床位维护，换床可拖拽操作，医嘱核对，腕带、瓶贴的打印，非药品退费申请，出院登记。错误操作一项扣5分。全院科室

考核项目分值考核标准适用范围备注8、 熟练掌握院内各应用系统的操作流程，运行保障部将定期下科室随机抽取医护人员对院内系统的各模块进行考核，如发现不会操作者扣个