成人急诊氧疗

成人急诊氧疗指南,氧疗是急诊最为广泛使用的治疗方法之一, 但因为无人使用氧以外的任何气体作为安慰剂来进行盲法实验, 也可能是由于涉及到我们每天都在呼吸着的空气中的一种气体, 人们觉得无所谓的原因, 因此氧疗也是缺乏有利证据的治疗方法之一。 针对一些特定疾病的氧疗指南( 如 COPD 患者的长期氧疗) 在既往文献中已有报道, 但往往忽略了氧疗在急诊中的作用。英国胸科协会( BTS)出版的急诊氧疗使用指南填补了这一空白, 尤其是对于危重患者的治疗。,概 述,成人急诊氧疗新指南,氧气作为一种药物（1）主要用来治疗低氧血症，这是文献中提到的唯一适应证。（2）呼吸困难的患者氧疗并不总是必需的，而且治疗目标也不明确。 （3）因此氧疗也常用于呼吸困难(非低氧血症)或有可能发展为低氧血症的患者，但目前尚无证据证明是否有效。（不反对） （4）对于有发展为高碳酸血症呼吸功能不全(如COPD)趋势的患者，尽管低氧血症引起死亡的速度比高碳酸血症引起的死亡速度快，但若氧疗不当，可能引起的高碳酸血症昏迷仍是非常危险的 。注意在某些情况下组织的高氧状态对机体具有潜在的损伤。,病例1,72岁老年男性COPD患者，有吸烟史，长期接受支气管舒张药治疗和长期家庭氧疗。因为呼吸功能不全(在家发生呼吸困难，并迅速恶化，以1 LMin氧流量鼻导管吸氧，动脉血氧饱和度Sat02为84)，由急救车送人急诊室。到达时使用的是氧气袋面罩吸氧，SatO2为95。,病例2,81岁老年男性，患有慢性缺血性高血压性心脏病，因充血性心力衰竭在内科进行治疗。患者诉呼吸困难，查SatO2为94。医生予以鼻导管氧疗，流量2 Lmin，患者SatO2提高到98。,动脉血氧饱和度(SatO2)的价值以及低氧血症、缺氧、高碳酸血症和呼吸功能不全的定义,(1)动脉血氧饱和度(SatO2) 对于70周岁以下的成人患者，正常范围是9698(70周岁以上患者是9598)。一些慢性肺部疾病或神经肌肉疾病的患者，尽管他们的临床情况是稳定的，但SatO2值也可在正常范围以下。健康人在睡眠状态时Sat02也可短暂降至90。(2)血氧分压(PaO2) 与年龄和海拔有关，因此血氧分压平均值的参考范围是(海平面呼吸空气时)99.9(18岁)888mmHg(64岁以上)。,当患者处于仰卧位时( 极其常见的体位) , 血氧分压会增高大约6mmHg。二氧化碳 分压( PaCO2 ) 的正常值为34 45 mmHg。为了方便描述, 当 PaO2 低于60 mmHg 时( Sat O2 在 90% 左 右) 为低氧血症。若伴有PaCO2 正常或低于正常值, 称为型呼吸功能不全。体内氧浓度降低引起 组织或肺泡缺氧, 根据病因学, 可分为低氧血症性, 贫血性和组织中毒性。 当低氧血症伴有高碳酸血症( PaCO2 ) 45 mmHg)时, 称为型呼吸功能不全。,什么情况下可以怀疑有低氧血症,呼吸困难和皮肤紫绀是低氧血症的主要临床表现，但在患者身上并不会迅速表现出来或者不易发现( 如贫血时) 。通常患者表现为呼吸急促和心动过速或间接征象, 如兴奋或精神错乱。低SatO2(低于8085)、低灌注(休克状态)、贫血和一氧化碳中毒等情况会使靠血氧含量为依据的评价不可靠。在这些情况下，应当进行动脉血气(ABG)分析，使我们能够正确地获得患者的PaCO2和酸碱平衡情况，以及准确PO2值。,给氧方式的选择,鼻导管：最常用的低流量系统(患者耐受性好，价格便宜)，缺点是供氧浓度不精确，不恒定(约24为1 Lmin，40为56 Lmin)简易面罩：氧流量为510 Lmin，氧浓度为4060。氧流量不能低于5 Lmin，以避免患者再次吸入Co2。,给氧方式的选择,文氏管面罩：空气和氧气的混合气体，精确的氧浓度，以2428354060的设定值递增。正是因为有这种设定方式，我们不用通过提高氧浓度来调节(对呼吸频率增快的患者很有效)。连接储存袋的高浓度面罩：氧流量为1015Lmin，氧浓度为6090。,不同吸氧装置的用途,不同吸氧装置的用途,非湿化氧气治疗的适应证及连接方式,通常情况下，所有低氧血症患者或有低氧血症风险的患者，应该根据所需供氧浓度和氧流量选择给氧设备。我们特别规定：（1）急危患者：需要高浓度氧疗一连接有储存袋的面罩，15 Lmin：心搏骤停或复苏后患者；休克和脓毒症；严重创伤(严重头部创伤)；淹溺；过敏反应；肺出血；一氧化碳中毒。,非湿化氧气治疗的适应证及连接方式,（2）重症患者：需要中等浓度氧疗，若有低氧血症一鼻导管，26 Lmin，或简易面罩，510 Lmin：急性低氧血症(SatO285，则连接有储存袋的面罩，15 Lmin)；哮喘发作；肺炎；肺部肿瘤(原发性或转移性)；术后呼吸困难；急性充血性心力衰竭(急性心源性肺水肿时考虑CPAP)；,非湿化氧气治疗的适应证及连接方式,肺栓塞；胸腔积液；气胸；间质病变进行性恶化(SatO260 mmHg，也可能造成机体损伤)。二是急症患者SatO2的理想值在90以上。基于以上2个前提，指南提出了一个参考值，因此，氧疗的各项指标不应该是固定值，而是根据治疗目标来调整。,急诊过程中的目标SatO2,（1）患者没有患高碳酸血症性呼吸功能不全的风险：SatO2 94% 98%(可能会有4的误差，保证患者Sat02维持在90以上即可)。另外，70岁以上的患者在正常状态下SatO2也可能低于94。,急诊过程中的目标SatO2,（2）有高碳酸血症性呼吸功能不全发作的患者： 院前：MV 28，流速4 Lmin；院内：MV 24，流速24 Lmin(院内)。目标SatO28892(SatO2高于92时降低供氧量)。呼吸困难而无低氧血症， SatO2迅速下降3(但仍在正常范围)的患者：仔细观察，氧饱和度降低可以是某些急症首先出现的体征(如肺栓塞)。总之，急症患者应首先予以高流量氧疗(连接有储存袋的面罩，15 Lmin)，至患者病情稳定，并达到SatO2参考值。,氧疗时，氧气湿化是必须的吗,氧气湿化是为了减少氧疗时上呼吸道的干燥感。但是，尚无文献支持用于未行气管插管的患者。因此，长期低流量氧疗的患者或短期(24 h)高流量氧疗的患者无需湿化。不过，湿化能促进有气道浓稠分泌物的患者排痰，或者盐水雾化也能达到一样的效果。对于需要湿化的患者，应避免使用“bubbling”系统，以免增加感染的机会。,氧疗时，氧气湿化是必须的吗,研究表明：患者对湿化与未湿化吸氧的感受并无明显差异。仅有少数患者24h内出现鼻咽部干燥症状，其严重程度并未随着持续吸氧时间的继续延长而增加或加重，这说明患者有无鼻咽部干燥症状与诊断、病情及吸氧时间的延长无明显关系。,回到病历,病例 1：有型呼吸功能不全风险的患者，根据指南的理想治疗方案，MV 28，氧流量4 Lmin，患者Sat02上升至8892。病例 2 患者呼吸困难，但SatO294，较理想。最好能获得发病前的SatO2，这将更有利于诊治。因为SatO2突然下降3%提示有急症。需要注意的是，70岁以上的患者意味着低于94的SatO2也可能属于正常。,急诊氧疗是为了避免低氧血症引起的机体损伤。但在临床实践中要牢记，氧疗不是一个