支气管哮喘

支气管哮喘,1,哮喘的定义,是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性变态反应性炎症性疾病慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限并引起反复发作的喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.,2,目前,全球范围的哮喘控制现状不容乐观,Presented from ERS07, ATS07, ATS08,3,哮喘控制不佳严重影响患者的生活质量,2008年欧洲国民健康状况调查中对欧洲5国的3619名年龄18岁的哮喘患者进行调查，利用ACT问卷评估患者的哮喘控制情况。,4,贝多芬 1770-1827,由于哮喘反复发作，导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，最后引起呼吸衰竭和循环衰竭而死于维也纳,5,邓丽君 1953-1995,因哮喘急性发作猝死于泰国,6,柯受良 1953-2003,因酒后哮喘急性发作病逝上海,7,一、病因 遗传因素：多基因遗传有关 环境因素：吸入物，感染，食物,药物， 气候变化、运动等。,病因和发病机理,8,二、发病机制 (一)变态反应学说 (二)气道炎症学说 (三)神经-受体失衡学说 (四)其他机制:感染、药物、运动、遗传、胃食管反流、心理因素等。,病因和发病机理,9,10,炎症是哮喘发病的核心,Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. ,11,T淋巴细胞免疫调节失常,与哮喘过敏反应炎症有关 Th1功能不足 Th2功能亢进,12,成人和儿童期哮喘具有相似的气道炎症改变,研究入组了47例哮喘患者，其中32例为成人，平均年龄42.8岁，另15名为儿童，平均年龄为11.7岁。对患者进行肺功能和痰液中嗜酸性粒细胞计数等检测，以评估儿童与成人哮喘的气道炎症是否存在差异。,Papadopouli E, et al. Respir Med. 2006;100(8):1442-50.,13,哮喘炎症发展过程,急性炎症,时间,14,哮喘本质：气道炎症,正常人,哮喘病人,15,神经机制 支气管受以下神经系统支配: 胆碱能神经 肾上腺素能神经 非肾上腺素能非胆碱能(NANC),16,-肾上腺素受体功能低下 迷走神经张力亢进 -肾上腺素神经的反应性增加 NANC失衡：血管活性肠肽(VIP)、一氧化氮及P物质、 神经激肽,17,哮喘的病理生理改变,18,气流受限的主要构成因素,19,气道上皮下细胞浸润、粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物贮留，平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化等。,Pathology,20,21,22,23,24,症状发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，重者端坐呼吸、发绀。 咳嗽变异型哮喘 运动性哮喘,临床表现,25,体征 广泛的哮鸣音，呼气音延长。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。,26,实验室检查 血液检查 嗜酸性粒细胞 痰液检查 涂片嗜酸性粒细胞,27,呼吸功能检查 发作时FEV1、FEV1/FVC；PEF均 缓解期可恢复 FVC、RV 、TLC ，RV/TLC% 。,28,动脉血气分析 早期、轻度：呼碱，PaO2 正常或 ,PaCO2 ，pH 后期、危重度：呼酸，PaO2 ， PaCO2 ，pH 如缺氧明显，可合并代酸。,29,胸部x线检查: 发作时:两肺透亮度，过度充气.缓解期:无明显异常,30,诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）12 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml ；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %。,符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘,31,是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。,是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）,是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,哮喘的分期,32,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,33,慢性持续期病情严重程度的分级,支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3,34,心源性哮喘 一时难以鉴别，可雾化吸入2肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡。,鉴别诊断,35,心源性哮喘,多见于有心脏基础疾病的患者咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸两肺广泛粗湿罗音和哮鸣音左心界扩大、心率增快、奔马律胸X线示心界增大和肺淤血,36,喘息型慢性支气管炎 支气管肺癌,37,气胸、纵隔气肿、肺不张；长期反复发作和感染:肺气肿、支气管扩张、肺纤维化和肺源性心脏病。,并发症,38,一、脱离变应原 二、药物治疗 （一)支气管舒张药 此类药除主要作用为舒张支气管， 也具有抗炎等某些作用。,治 疗,39,选择性差：肾上腺素、麻黄素和异丙肾上 腺素短效： 沙丁胺醇、特布他林长效： 丙卡特罗、沙美特罗、班布特罗,12受体激动剂,2受体,激活,腺苷酸环化酶,cAMP,平滑肌松弛,ATP,40,提倡吸入用药：起效迅速，剂量小，不良反应轻。 定量雾化吸入器(MDI)：Metered Dose Inhaler 射流式雾化吸入: 干粉吸入器(DPI): Dry Powder Inhaler 呼吸机上的雾化吸入装置:,41,吸入：每次12喷，每天34次。口服: 沙丁胺醇或特布他林22.5mg tid 但心悸、肌颤等副作用较多。注射: 不主张长期应用2受体激动剂。,42,2茶碱类,茶碱,磷酸二酯酶,cAMP,5-AMP,cAMP,平滑肌松弛,43,拮抗腺苷受体 刺激肾上腺分泌肾上腺素 纤毛清除功能 抗炎,口服: 氨茶碱：0.1 tid 控释型茶碱 0.20.3 q12h静脉: 46mg/kg，iv 10分钟,稀释 0.81.0mg/kg，iv gtt 1.0 g/d,44,主要副作用： 胃肠道症状 心血管症状(心动过速、心律失常、 血压下降) 偶可兴奋呼吸中枢安全浓度为615ugml。,45,3.抗胆碱药,异丙托溴铵,迷走神经,支气管舒张,尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。,药物: 异丙托溴胺、噻托溴胺MDI: 12喷 tid 持续雾化吸入: 100150ugml的溶液副作用:少, 口苦或口干感。,46,(二)抗炎药 1糖皮质激素 作用机制: 是抑制炎症细胞在气道中的浸润、激活和炎性介质的释放； 抑制细胞因子的生成; 增强2受体的反应性； 减少气道内毛细血管渗出，抑制气道粘液腺分泌。,47,吸入: 作用于呼吸道局部，剂量较小，全身副作用少。激素吸入剂是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用药。,吸入：倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松口服剂：强的松、强的松龙静脉用药：琥珀酸氢可，地米，甲强龙原则：静脉用大剂量，短疗程，缓解后逐渐减量，改口服和吸入剂维持。,48,2色甘酸钠 抑制炎症细胞释放介质 能预防IAR、LAR、运动和过度通气引起 的气道收缩。 雾化吸入或干粉吸入,49,3.其他药物白三烯受体调节剂：扎鲁司特，孟鲁司特H1受体拮抗剂：酮替酚、曲尼斯特 在轻症哮喘和季节性哮喘有一定效果。,50,为实现治疗目标推荐的阶梯式治疗方案,51,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.,如果患者在初始诊断时的症状严重（提示哮喘未控制），则治疗应从第3步开始,升级,降级,治疗级别,51,吸入2受体激动剂或口服2受体激动剂,轻 度,口服小剂量控释茶碱,定时吸入糖皮质激素或抗胆碱药,52,中 度,吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂,口服控释茶碱或静滴氨茶碱和2受体激动剂,应用抗胆碱药物,吸入大剂量糖皮质激素或口服糖皮质激素,53,重度和危重度,静脉点