腹泻.恶心与呕吐呕血与便血

临床诊断学,1,腹 泻,诊断学症状,2,定 义,腹泻的定义：次数 性状 慢性腹泻病理生理机制分泌性腹泻：霍乱与VIPOMA渗透性腹泻 渗出性腹泻吸收不良性腹泻运动性腹泻,3,急性腹泻的病因,局部病因全身感染性疾病中毒性腹泻变态反应性内分泌性药物性,4,慢性腹泻的病因,消化系疾病：胃 肠道特异性和非特异性感染 肠道非感染性疾病 结肠和小肠肿瘤 胰腺疾病肝胆疾病全身疾病：内分泌及代谢障碍 药物副反应神经调节紊乱风湿病的消化系表现,5,临床表现,起病及病程 次数及粪便性状水样 粘液血便 脓血便 果浆样便粘液便与腹痛的关系有无 部位 缓解因素粪常规及微生物学检查器械辅助检查,6,腹泻的伴随症状,发热里急后重消瘦皮疹及皮下出血关节疼痛肿胀腹块,7,诊断思维程序,是急性还是慢性？可能的病变位置何在？是何种机理的腹泻？腹泻的病因是什么？,8,症状学：恶心与呕吐,9,恶心：紧迫欲吐，通常伴有上腹不适和迷走神经的临床征侯群呕吐：胃或小肠内容物经食管和口腔排出体外恶心和呕吐常伴随存在，也可单独出现。,10,呕吐反射过程,1.恶心：咽部及上腹部不适，胃张力和蠕动减弱，幽门和贲门开放。2.干呕：胃窦部和腹部肌肉收缩，腹压增加，食管及咽部开放。3.呕吐：胃或小肠内容物经食管和口腔排出体外。,11,发生机制,呕吐 + 干呕 + 恶心 +迷走神经兴奋表现,12,呕吐区别于反食,呕吐：多数情况有恶心的感觉和呕吐反射的协调动作。反食：无恶心的感觉和呕吐反射的协调动作。（儿童，饱食）,13,呕吐特点神经性或颅内高压：恶心轻，呕吐频；“喷射型呕吐”,14,呕吐物的性质,无酸腐味：贲门失迟延缓症或胃酸缺乏发酵，腐臭味：提示胃潴留粪臭味:提示较低位置的肠梗阻不含胆汁:幽门梗阻病史较长或量多：提示体液和电解质丢失,15,伴随症状,腹痛腹泻：食物中毒，肠道传染病，胃肠炎，节律性腹痛，消化性溃疡右上腹伴发热黄疸：胆囊炎，胆道结石，感染头痛头晕视力异常，喷射型呕吐：颅内高压性疾病，屈光不正，青光眼伴眩晕，眼球震颤：前庭障碍育龄期妇女：应排除怀孕与服药有时间关联：应想到药物反应,16,问诊的要点,起病情况：诱因.急缓于进食关系，腹部 手术史，育龄妇女月经史发作时间：晨，夜 于进食，活动，体位 的关系 呕吐物性状和味道伴随症状诊疗和症状演变情况,17,呕血与便血,18,定义,呕血：是上消化道疾病（包括食管，胃，十二指肠，肝，胆，胰腺疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血血液经口腔呕出，便血：是指消化道出血，血液经肛门排出。,19,病因,上消化道疾病1食管疾病2.食管与十二指肠3.肝胆胰腺疾病下消化道疾病1小肠疾病2结肠疾病3直肠肛管疾病,20,其他疾病,1急性传染病 流行性出血热，重症肺炎等2血液病 白血病，再生障碍性贫血，血小板减少性紫癜，血友病等3维生素缺乏 维生素C和维生素K缺乏症等,21,关系,呕血均伴有黑便，而黑便不一定伴有呕血！,22,临床表现,幽门以上出血以呕血为主并伴有黑便，但出血若慢，少，也可近黑便幽门以下出血多以黑便为主，但出血若快，多，也可呕血一般来说，呕血和黑便是上消化道出血的症状，而鲜红或暗红的血便多提示下消化道出血！上消化道出血若快，多，也可出现红色血便下消化道出血若位置高，停留时间长，也可出现黑便,23,咯血与呕血的鉴别,5毫升-大便隐血试验阳性60毫升-肉眼可见黑便300毫升（胃内积血）-呕血400毫升以上-出现全身症状（头晕，发热，心悸，眼花，畏寒，乏力，冷汗，脉搏增快，血压下降皮肤苍白等）（循环血容量10%15%）8001000毫升-急性周围循环衰竭表现（脉搏细速，血压下降，呼吸急促，神志淡漠，休克等）（循环血容量20%）,24,伴随症状,1.伴上腹痛2.伴肝脾大3.伴黄疸，寒战，发热