艰难梭菌感染性腹泻

艰难梭菌感染Clostridium difficile Infection,1,Clostridium difficile infection (CDI) is acute diarrhea and colitis that is most often preceded by antimicrobial use and is caused by an anaerobic sporeforming, toxinproducing bacterium.艰难梭菌感染是引起抗生素相关性腹泻的主要原因，占25%-33%，其他相关性病原学： 1、金黄色葡萄球菌-抗生素相关性小肠结肠炎； 2、产毒性产气夹膜梭菌； 3、引起出血但是不产生伪膜-产酸克雷伯菌（极少病例）,定义,2,G+ 厌氧菌 芽孢 主要菌株： toxins A and B 流行菌株： binary toxin 重症 死亡率 非产毒株：与CDI无关,微生物学特性,3,OUTLINE,4,发病机制,5,1、初级胆汁酸促进芽孢的萌发； 胆汁酸盐类似物治疗前景2、TcdA （肠毒素）and TcdB（细胞毒素）；细胞信号传导通路、炎症介质、中性粒细胞的浸润破坏肠上皮细胞形成“假膜”3、 binary toxin 破坏细胞骨架4、体液免疫5、复发：机体免疫反应，NAP1/BI/027菌株感染，肠道菌群破坏有关OUTLINE,colonization resistance,alteration of the indigenous gut microbiota by antibiotics is a prerequisite,6,流行病学,院内感染社区获得性感染儿童艰难梭菌感染 儿童艰难梭菌感染的诊断具有争议性，尤其2岁以前患儿；1岁内儿童携带艰难梭菌的比例较高，艰难梭菌的检测意义不大；3岁以后儿童的感染率与危险因素与成人相同，但CDI的发病率较成人低。危险因素 抗生素使用1月内是艰难梭菌感染的高风险时期，其风险在2-3月后逐渐降低。,7,院内感染： 82%患者为无症状携带者，其中21%的患者粪便中检出艰难梭菌；携带者为传播源，与同期住院患者相比，发展为CDI的风险反而更低，可能与无毒菌群感染后机体的免疫反应有关。近期研究显示，爆发性艰难梭菌感染与NAP1/BI/027流行株相关，该菌株有两个亚型，分别为FQR1 and FQR2。,院内感染,8,社区获得性感染,门诊抗生素使用： CDC研究显示：门诊病人的抗生的素暴露率较10年前升高；医疗机构的抗生素暴露率高于非医疗机构( P 15*109/L，CRP进行性升高；肌酐大于1.5倍标准值，低白蛋白血症(6cm,15,各种检测方法灵敏度和特异性的比较,16,假膜性肠炎（PMC）内镜表现：早期：1-2mm的黄白色斑块后期：融合形成伪膜 全结肠受累，10%患者直肠不受累及。结肠镜检查对急腹症或者合并炎症性肠病的患者具有鉴别诊断OUTLINE,17,停用相关抗生素，水电解质支持治疗药物治疗 1、抗生素： 2、菌群调节治疗 3、肠粘膜保护剂 4、提高免疫功能手术治疗粪便移植（FMT） 肠道菌群移植（IMT）,治疗,IDSA/SHEA指南推荐CDI治疗抗生素选择方案,18,诸福棠儿科学推荐CDI治疗抗生素选择方案,19,成人艰难梭菌感染治疗,20,研究显示：甲硝唑与万古霉素对轻中度CDI患者治疗效果相同，对重症CDI而言，万古霉素疗效优于甲硝唑。( P .02）；但最新III期临床研究显示，对所有患者而言，万古霉素的疗效均优于甲硝唑( P = .034) 。免疫球蛋白支持疗法，疗效尚不明确。手术指征：肠穿孔，中毒性巨结肠和急腹症，经内科保守治疗失败的重症CDI，死亡率高。粪便移植（FMT）指征：轻中度复发CDI患者在采取规律“万古霉素递减法”治疗68周后再次复发；中度CDI患者在采取万古霉素规律治疗至少1周后症状无改善；重度爆发性CDI患者治疗48小时后症状无改善。,21,粪便移植与万古霉素治疗复发性CDI的比较,FMT疗效明显较万古霉