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文档简介

伤口护理评估,1,2,为什么要伤口评估,收集伤口临床资料、制定伤口护理计划及预计伤口需要治疗的时间和成本有利于与患者及家属 的沟通和交流。是伤口护理的第一步！也是至关重要的一步！,3,第一步：收集资料,第二步：测量伤口,第三部：记录伤口,Contents,伤口评估的步骤,4,一般资料,Part1,局部评估,Part3,CONTENTS,伤口评估内容,Part2,全身性评估,5,一般信息,1,初诊时间,7,持续时间,6,伤口部位,4,致伤原因,2,伤口类型,3,一般资料,伤口分期,5,一般资料,6,4,2,3,5,6,标题,标题,标题,标题,标题,标题,标题,药物,随着年龄的增长，组织再生能力减弱，伤口愈合速度减慢。,循环功能障碍，伤口的氧和营养物质供给及废物排出障碍从而影响伤口愈合。,免疫功能受损，白细胞数目减少阻碍巨噬细胞功能，无法引导正常的炎症反应容易感染。,患者的感知觉和运动功能受损。,阻碍伤口愈合第一步，止血功能。,抑制纤维母细胞及表皮活动。,间接影响伤口愈合。,营养不良，阻碍及延迟伤口愈合主要原因之一。,全身性评估,心理,年龄,营养,循环,免疫,神经,凝血,7,伤口局部评估,1,伤口的类型,2,伤口的解剖位置,3,组织受损程度,4,伤口基底颜色,5,伤口组织的类型和比例,8,伤口局部评估,6,伤口的大小,7,伤口渗液的量及性质,8,气味,9,伤口边缘,10,伤口周围皮肤状况,9,伤口渗液的量及性质,渗出的量（无、少量、中量、大量）渗出液的性质澄清：通常被认为是正常的，但是注意葡萄球菌、泌尿道及淋巴管的感染浑浊、粘稠：提示炎症反应和感染，内涵细菌和白细胞粉红色、红色：提示毛细血管损伤绿色：提示细菌感染，例如绿脓杆菌灰色或蓝色：可能与银离子敷料有关,10,伤口测量内容,1,伤口大小,2,伤口深度,3,潜行的测量,4,窦道与瘘管,11,伤口长度（平行于身体长轴测量）,伤口宽度（垂直于身体长轴测量）,12,深度测量（以伤口最深部为底部，垂直于皮肤表面的深度）用无菌棉签垂直于伤口表面放入伤口的最深处，令镊子平齐伤口表面夹住棉签，测量棉签头道镊子的长度。,13,潜行（伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空隙）将无菌消毒长棉签棒沿着伤口边缘深入能够到达的最深处，棉棒与皮肤表面平齐点到棉棒头的距离。按照顺时针方向记录。例图:9点到12点方向有潜行。,14,窦道（周围皮肤与伤口之间形成的纵行腔隙，能探到腔隙的底部）瘘管（探测时无盲端，伤口表面与脏器想通）,15,伤口测量方法,1,线状测量法,2,伤口描绘法,3,体表面积测量法,4,拍照法,16
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