颅内压

颅内压增高和脑疝Intracranial Hypertension and Brain Herniation,1,第一节 颅内压增高（intracranial hypertension / increased intracranial pressure IIP),一、 颅内压生理 (physiology of intracranial pressure)（一）颅内压的定义 (definition of ICP),2,（二）颅内压的正常值(normal valve of ICP) 正常成人ICP 80180mmH2o (613.5Hg/0.81.8kPa) 正常儿童ICP 50100mmH2o (3.77.4mmHg/0.51.0kPa) （三）ICP的生理波动 (physiologic fluctuation of ICP),3,（四）ICP的生理调节 （physiologic regulation of ICP ）,正常颅腔三种内容物中脑体积为11501350cm3; csf 150ml ,其中颅和脊腔分别占45%和55%;血液依脑血容量(cerebral blood volume CBV)不同占211%。 1 CSF 1）csf 吸收加快 2）csf 分泌减少 3）csf 被排挤出颅腔 2 血液在容积代偿中的作用 3 脑组织,4,（五）高颅压（intracranial hypertension）,5,二、颅内压增高的原因（Cause of intracranial hypertention),6,IIP,颅腔狭小 各种先天性畸形狹颅症、颅底陷入症、扁平颅底等,颅腔内容物增加与三种内容物有关： 脑体积脑水肿 CSF 脑积水 脑血容量颅内占位性病变,7,（一）脑体积增加脑水肿（Cerebral edema),血管源性脑水肿（Vasogenic cerebral edema)细胞性脑水肿(cytoxic cerebral edema),8,（二）颅内CBV增加,1 呼吸道梗阻或呼吸中枢衰竭A血Paco2/Pao2脑阻力血管扩张CBVICP 反之，A血Paco2 Pao2 阻力血管收缩CBVICP2 丘脑下部、脑干自主神经中枢和血管运动中枢受刺激阻力血管扩张CBVICP,9,（三）颅内csf量增加,1 csf 分泌过多 2 csf 吸收障碍 3 csf 循环障碍（四）颅内占位性病变(intracranial occupying diseases) 肿瘤、积水、水肿等,10,肿瘤脑膜瘤（M）,11,12,听神经瘤（acoustic neurinoma),13,垂体瘤（pituitary adenoma),14,胶质瘤(glioma),15,颅内血肿(intracranial hematoma),16,脑积水(hydrocephalus),17,三 病理生理（Pathophysiology) （一）体积压力关系曲线,18,（二）CBF的自动调节,CBF（cerebral blood flow)是指一定时间内一定量的脑组织中所通过的血液量，通常以每100g脑组织每分钟通过的血液毫升数表示，正常值为 5055ml/(100g.min)。相当于安静心输出量的15，而脑重为体重的2。这是一个恒定的值，是通过CBF的自动调节机制来实现的。CBFCPPCVR cerebral perfusion pressure vascular resistance,19,CPP=脑A输入压（平均ICA压）脑V输出压（颈V压),平均ICA压与平均体A 压 （mSAP mSAP=舒张压脉压3）相差不大；脑 V 压（14mmHg）与 ICP（13.5mmHg）近似，且随着ICP 而 ，且临床上常以 SAP 代替 mSAP , 所以 CPP=SAPICP，公式 CBF =SAPICPCVR,20,CBF的自动调节为：当SAP 或ICP CPP 阻力血管扩张 CVR CBF正常；反之，当SAP 或ICP CPP 阻力血管收缩 CVR CBF正常。调节功能正常时，CBF在数秒内得到调节。,21,四 ICP和IIP的几个影响影响因素,（一）年龄（二）病变部位（三）并发脑水肿的程度（四）全身情况（五）病变扩张的速度,22,五 IIP造成脑损害的机制(damage mechanism of IIP on brain),IIPCPP CBF 脑缺血缺氧性损害脑疝脑干受压、移位、缺血功能损害,23,六IIP的后果和并发症(Sequences and complications of IIP ),（一）脑死亡和皮层死亡( brain death and cortex death)（二）脑疝( brain herniation )（三）脑水肿(brain edema)（四）肺水肿( pulmonary edema)（五）消化道出血(Cushings ulcer)（六）Cushing氏反应（七）其它少见情况,24,七 IIP的临床表现(clinical manifestation of IIP),（一）IIP三主征： headache vomiting papilledema （二）other symptoms,25,26,27,28,八 IIP的诊断(diagnosis of IIP),（一）病史和神经系统检查（二）特殊检查方法 1 诊断IIP 1） 头颅X片摄片 2） 腰穿（Lumber puncture） 3） 颅内压监测,29,2定位、定性诊断,检查方法有： CT（computed tomography ） MRI (magnetic resonance imaging) DSA(digital subtraction angiography） CTA 、MRA、 ECT、 SPECT、 PET,30,九 IIP的治疗（treatment of IIP）,（一）病因治疗 （二）对症治疗 1 一般处理 1）呼吸道通畅 2）BP稳定 3）body temperature正常 4）保持病人安静 5）防止电解质紊乱和酸碱平衡失调,31,2 特殊处理 降ICP,缩减颅腔内容物体积 减少脑体积减轻脑水肿 减少csf量 减少CBF及CBV 去除占位病变 扩大颅腔容积减压术（少用）,32,1） 缩减脑体积 （1）渗透性脱水和利尿剂 20mannitol 甘油 甘油果糖 利尿剂 （2）肾上腺皮质激素 （3）亚低温冬眠疗法2）减少csf量3）减少CBF和CBV HV/高压氧巴比妥疗法4）去除占位性病变,33,第二节 急性脑疝 （Acute Brain Herniation ）,一 解剖学基础（basis of anatomy）,34,35,二 脑疝的概念（conception of brain herniation）,三 脑疝的类型(types of brain herniation),（一） 小脑幕切迹疝(transtentorial herniation)（二） 大孔疝（transforamen magna herniation）,36,37,四 病理（pathology）,（一）继发性脑干损害 （二）周围结构受损表现 （三）脑积水(Hydrocephalus),38,临床表现（clinical manifestation） 小脑幕切迹疝 枕大孔疝病变部位 幕上 幕下症状特点 明显、易识别缺乏特征、易误漏诊意识障碍嗜睡浅昏迷深昏迷 出现较晚瞳孔变化病侧小 大 双侧大 双侧