第十四章颌面部神经疾患

口腔科,第十四章 颌面部神经疾患,1,第一节 三叉神经痛,定义：三叉神经分布区内阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟而间歇期无症状的一种疾病。,多为单侧发病。分原发性（真性或特发性。查不出器质性病变。）和继发性（症状性，可查到神经系统体）两种。,2,3,病因原发性三叉神经痛（一）中枢病变学说：1.属感觉性癫痫，动物实验证明铝凝胶注入猫脊束核，其面部感觉过敏。,2 .病变在脑干内，与脑干中三叉神经感觉核的兴奋性改变有直接关系，其兴奋性增高由病理性刺激引起。3、丘脑的损害是引起三叉神经痛的中枢性原因。,4,（二）周围病变学说,病变在周围部，在三叉神经感觉根、半月神经节或其周围支及其末梢。 （某种致伤因素使半月神经节或感觉根受压或遭到损害而发生脱髓鞘性变。）,5,周围性病变的致病因素,血管神经压迫学说 是致病的主要原因。对三叉神经疼病员开颅手术时，在其感觉根处常见胆脂瘤、小的脑膜瘤、血管畸形和异常血管的压迫、牵拉和扭曲。,解剖结构的异常。有些病例可发现三叉神经压迹处有尖锐的小骨刺。颞骨岩部肥厚、岩嵴过高、局部硬脑膜增厚等，均可造成对神经根和半月神经节产生局部压迫。,6,周围性病变的致病因素,颈内动脉管前端的骨质缺陷，使该动脉与半月神经节十分接近，搏动长期影响半月神经节和感觉根，是指发生脱髓鞘变而引起疼痛。,神经分支经过的骨孔因骨膜炎而发生狭窄，压迫神经引起疼痛。,面部遭受寒冷刺激也是重要原因,高血压病，供应神经血运的动脉硬化，血管张力的破坏等也可能导致本病。,7,继发性三叉神经疼的病因,1、可能为颅中窝和颅后窝的颅内病变。在颅内肿瘤中，特别是位于脑桥小脑角部、三叉神经根部及半月节的肿瘤。鼻咽癌、上颌窦癌及各种转移癌等也可导致神经疼。2、感染病灶都可引起三叉神经疼，尤其是牙源性感染更有特殊意义。,8,三叉神经痛的病理,目前已公认脱髓鞘改变是引起三叉神经疼主要病理变化。,9,临床表现,在三叉神经某分支区域内，骤然发生闪电式极为剧烈的疼痛，可自发，也可由轻微的刺激“扳机点”引起。扳机点是指在三叉神经分支区域内某固定的局限的小块皮肤或粘膜特别敏感稍加碰触即可引起疼痛发作。,10,临床表现,疼痛如电击、针刺、刀割、或撕裂样剧痛。发作多在白天，每次持续数秒、数十秒或12分钟后又骤然停止。间歇期无任何症状。随病情发展发作越来越频繁、间歇期也缩短。,11,临床表现,病程可呈周期性发作，每次发作期可持续数周或数月。部分病例的发作期与气候有关，一般在春季及冬季容易发作。原发性无阳性体征，继发性可伴有皮肤感觉减退、角膜反射减退等阳性体征。,12,检查,目的是确定罹患分支，明确是继发性还是原发性。,13,检查,各分支常见扳机点部位眼支：上眼睑、眶下孔、眉、前额、颞。上颌支：下眼睑、眶下孔、鼻唇沟、鼻翼、上唇、口角、鼻孔下方、上颌结节、腭大孔。下颌支：下唇、口角、颏孔、颊粘膜、舌颌沟、耳屏前。,14,检查,检查时的刺激强度：拂诊触诊压诊揉诊,15,检查,1、感觉功能2、角膜反射3、腭反射4、运动功能,16,诊断,根据病史，疼痛的性质、部位、发作表现及神经系统有无阳性体征，诊断较易。怀疑为继发性三叉神经痛的应作进一步检查。,17,（1）非典型面痛： 疼痛范围广泛、深在，不局限于某一感觉神经支配区，无“扳机点”。（2）牙痛和其他牙原性疾患：牙髓炎：夜晚加重，冷热敏感，有病灶牙。其他：牙周膜炎、颌骨骨髓炎、拔牙创感染等，持续深在钝痛，有病灶，去除病灶疼痛消失，无扳机点。,鉴别诊断,18,鉴别诊断,（3）鼻旁窦炎：多感冒后发生。疼痛持续性但不剧烈。局部压痛。抗生素有效。（4）颞下颌关节紊乱病：关节弹响，一般无自发痛，咀嚼和大张口时诱发疼痛（5）舌咽神经痛：咽后壁、舌根、软腭、扁桃体及外耳道。,19,治疗,（一）药物治疗：1、卡马西平2、苯妥英钠3、氯硝西泮4、山莨菪碱5、七叶莲,20,治疗,（二）半月神经节射频温控热凝术 目前治疗此疾病较好的方法（三）针刺疗法（四）封闭疗法（五）理疗（六 ）注射疗法（八）手术疗法,21,22,23,手术疗法,1、病变性骨腔清除术,2、三叉神经周围支撕脱术,3、颅内手术,在“扳机点”部位相应区域或以往拔牙处，X线：界限清楚的散在透光区或界限不清的骨质疏松脱钙区，口内途径手术。,下牙槽神经切断斯脱术：,眶下神经切断斯脱术：,（1）口内进路（2）口外进路,（1）口内进路（2）口外进路,三叉神经根部切断术、三叉神经脊束切断术、微血管减压术。,24,刀口长5CM,在下颌角至下颌最后磨牙远中连线中点，直径1.5CM,眶下缘下1CM，长2CM横弧形切口,尖牙窝处，粘膜转折处，长4CM,25,三叉神经痛治疗应循序渐进，先药物、封闭、或理疗开始，如无效时在依次选择半月神经节温控热凝、注射疗法、神经撕脱等。最后考虑颅内手术治疗。,26,第二节 舌咽神经痛,定义：发生在舌咽神经分布区域的阵发性剧烈疼痛（与三叉神经痛性质相似）。病因：原发病因不明，有神经短路说法；桥脑病变、颅外肿瘤及颈内动脉闭锁或颈外动脉狭窄等可为继发性病因。,27,临床表现：35-50岁好发，扁桃体区、咽、舌根、颈深部、耳道深部及颌后区痛，性质似三叉神经痛，但剧痛可在睡眠时发作。咽异物感，频繁咳嗽。 扳机点常在扁桃体部、外耳道及舌根。早晨上午发作频繁，午后至晚发作次数减少。,28,诊断 表面麻醉剂涂于扁桃体、咽部可暂时止痛 应与三叉神经痛、茎突过长、鼻咽癌侵及颅底所致的神经痛鉴别。,29,治疗1.药物治疗：（治原发性三叉神经痛的药）。也可在扳机点喷、抹局麻药。2.封闭 3.手术治疗4.病因治疗：如肿瘤等所致者应清除原发灶。,30,第三节 面神经麻痹,以颜面表情肌群的运动障碍为主要特征的一种常见病面瘫。,中枢型（核上型）面瘫：,病损部位：面神经核以上至大脑皮质 中枢之间，即皮质脑干束受损。,临床特点：（1）病变对侧睑裂以下表情肌瘫痪（2）常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪（3）无味觉和唾液分泌障碍。,周围型（核下型）面瘫：,病损部位：面神经运动纤维发生病变,临床特点（1）病变侧全部表情肌瘫痪（提上睑肌除外）（2）可伴有听觉改变、舌前23味觉减退、以及唾液分泌障碍。,31,一、贝尔面瘫,定义：指临床上不能肯定病因的不伴有其他体征或症状的单纯周围面神经麻痹，一般认为是经过面神经管的部分发生急性非化脓性炎症所致。,32,贝尔面瘫,病因：病毒感染引起局部受冷风吹袭或着凉与遗传因素有关血管压迫病理：面神经水肿，髓鞘或轴突有不同程度变性,33,贝尔面瘫,临床表现：起病急，少自觉症状。患侧口角下垂，健侧向上歪斜，上下唇不能紧闭，鼓腮漏气。上下眼睑不能闭合，闭合不全。额纹消失，不能蹙眉：是贝尔面瘫和中枢性面瘫鉴别依据。多数在14个月恢复。,34,擦干唾液，蘸糖水或盐水涂于患侧舌前23，甜味涂于舌尖，稍后对咸味敏感，以次向后则为酸味与苦味。,听觉检查：,用听音叉、闹钟音等方法检查镫骨肌的功能，该肌麻痹后可导致低音性过敏或听觉增强,观察膝状神经节是否受损，两条滤纸（0.5CMx5CM）在2CM 处弯折 如膝状 神经节以上岩浅大神经受损则患侧泪量减少,泪液检查：,味觉检查：,35,诊断及鉴别诊断,36,根据味觉、听觉及泪液检查可明确神经损害部位：,茎乳孔以外：,鼓索与镫骨肌神经节之间：,镫骨肌神经与膝状神经节之间：,膝状神经节：,脑桥与膝状神经节之间：,核性损害：,面瘫,面瘫味觉丧失唾液分泌障碍,面瘫味觉丧失唾液分泌障碍听觉改变,面瘫味觉丧失唾液分泌障碍听觉改变泪腺分泌障碍,面瘫，但感觉与分泌功能较轻，如损害听神经，可发生耳鸣眩晕,面瘫，轻度感觉与分泌障碍，常影响展神经而发生该神经麻痹若损害累及发生皮质延髓束则发生对侧偏瘫,37,贝尔面瘫,本病应与中耳炎、损伤、听神经瘤、腮腺疾患等引起的面神经麻痹相鉴别，注意有无耳流脓史、外伤史、听觉障碍、腮腺病变等。,38,贝尔面瘫,预后80的病例在23个月内恢复；无神经变性者23周开始恢复，12月恢复；部分变性者36个月恢复。采用肌电图与电兴奋性测验判断预后优劣,39,贝尔面瘫,治疗急性期（12周）控制炎症水肿，改善血液循环减少神经受压。恢复期（2周末至2年）尽快使神经传导功能恢复和加强肌收缩。后遗症期（2年后）二年后面瘫仍未恢复者按永久性面神经麻痹处理。,40,二、永久性面瘫,