阑尾炎

阑尾炎Appendicitis,江西医专第一附属医院刘爱连,1,阑尾的解剖,部位 右髂窝部，起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁之三条结肠带会合点 体表投影 脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处（McBurney点) 形状 蚯蚓状 大小 长：510 cm，直径：0.50.7 cm,2,3,阑尾尖端指向,A 正常位置B 盆位C、D 盲肠下位E 盲肠外侧位F 盲肠后位G 回肠前位H 回肠后位,4,5,A 麦氏点（Mc Burneys point） ：在脐与右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。B 兰氏点(Lanzs point )：在两侧髂前上棘连线的中、右13交界处。C 苏氏点( Sonmebergs point)：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。D 中立点：在麦氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处。,6,阑尾的大体结构,1 回盲瓣2 近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方23cm3 远端系盲端4 淋巴组织5 阑尾腔,7,阑尾的血供,阑尾动脉 回结肠动脉分支，无侧支的终末动脉 阑尾静脉 与阑尾动脉伴行，回流入门静脉 门静脉炎 细菌性肝脓肿,8,阑尾的淋巴系统,阑尾是淋巴器官，参与B 淋巴细胞的产生和成熟 阑尾淋巴组织出生后出现，1220岁达高峰，约200多个淋巴滤泡，30岁后明显减少，60岁后完全消失 淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结,9,10,阑尾的神经支配,支配神经 交感神经 第10、11胸节脊髓节段交感神经纤维腹腔丛内脏小神经 急性阑尾炎发病初时之脐周牵涉痛为内脏神经痛,11,阑尾的组织结构与生理,阑尾粘膜 结肠上皮 上皮细胞 分泌少量粘液 粘膜和粘膜下层 含有丰富的淋巴组织 粘膜深部 嗜银细胞,12,阑尾组织切片,13,急性阑尾炎Acute appendicitis,14,急性阑尾炎病因,阑尾管腔阻塞最常见 细菌入侵,15,阑尾管腔阻塞因素及原因,阻塞因素 阑尾管腔细、开口狭小、系膜短致使阑尾卷曲 淋巴滤泡明显增生 占60%粪石阻塞 占35%异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤 少见原因,16,细菌入侵,阑尾管腔阻塞 细菌繁殖 分泌内毒素及外毒素 损伤粘膜上皮粘膜溃疡 细菌进入阑尾肌层阑尾壁间质压力 动脉血流 阑尾缺血 阑尾梗塞及坏疽 致病菌 肠道内革兰氏阴性杆菌及厌氧菌,17,急性阑尾炎临床病理分型,急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 急性坏疽性阑尾炎 急性阑尾炎伴穿孔 急性阑尾炎伴周围脓肿形成,18,急性单纯性阑尾炎,病变早期，限于粘膜和粘膜下 外观 轻度肿胀，浆膜充血，失去正常光泽，表面少量纤维素性渗出 镜下 阑尾各层水肿，中性粒细胞浸润，粘膜表面小溃疡和出血点 临床症状和体征较轻,19,20,急性化脓性阑尾炎,由单纯性阑尾炎发展而来，又称急性蜂窝织炎性阑尾炎外观 肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物 镜下 阑尾粘膜溃疡面加大达肌层和浆膜层，管壁各层小脓肿形成，腔内积脓 局限性腹膜炎形成 临床症状和体征较重,21,急性化脓性阑尾炎,大体标本,镜下表现,22,图10-21 急性蜂窝织炎性阑尾炎的发展过程模式图图中点状区示炎性细胞浸润,23,急性坏疽性阑尾炎,是一种重型阑尾炎 外观 表面呈暗紫色或黑色 镜下 阑尾管壁坏死或部分坏死，阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血供障碍 多伴阑尾穿孔 常形成弥漫性腹膜炎 临床症状和体征重,24,25,急性阑尾炎伴穿孔,各型急性阑尾炎均可引起穿孔 穿孔部位多在阑尾根部和近端 穿孔如未被包裹，可引起弥漫性腹膜炎,26,27,急性阑尾炎伴周围脓肿形成,急性化脓性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎 大网膜移至右下腹急性阑尾炎伴穿孔 阑尾包裹并形成粘连 炎性肿块 周围脓肿,28,急性阑尾炎的转归,炎症消退：及时药物治疗，急性单纯性阑尾炎慢性阑尾炎炎症局限化：急性化脓、坏疽性阑尾炎被大网膜包裹周围脓肿炎症扩散：发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎和感染性休克,29,急性阑尾炎的临床诊断,病史 临床症状 查体所见 实验室检查,30,病史和临床症状,腹痛：转移性右下腹痛 约7080% 始发右下腹痛 约2030% 腹痛程度与阑尾炎类型有关 腹痛部位与阑尾位置有关胃肠道症状：早期 厌食、恶心、呕吐 盆位阑尾炎 里急后重症状 弥漫性腹膜炎 麻痹性肠梗阻全身症状：早期 乏力 炎症严重 发热等中毒症状 伴门静脉炎 寒战、高热、轻度黄疸,31,急性阑尾炎之体征,右下腹压痛 最常见的重要体征 压痛点McBurney 压痛程度与病变程度有关 压痛范围与炎症程度有关 腹膜刺激征 壁层腹膜受炎症刺激之防卫性反应，反跳痛(Blumberg征)和腹肌紧张 右下腹包块 提示周围脓肿形成,32,其他辅助诊断之体征,结肠充气试验(Rovsing征) 右下腹痛为阳性 腰大肌试验 右下腹痛为阳性，提示阑尾位于腰大肌前方 闭孔内肌试验 右下腹痛为阳性，提示阑尾靠近闭孔内肌 经肛门直肠指检 炎症阑尾所在位置压痛,33,实验室检查,血白细胞计数 增高，1020109/L 中性粒细胞比例 增高 尿检查 阴性 尿镜检见红细胞 炎症阑尾与输尿管或膀胱靠近 急性单纯性阑尾炎或老年病人 白细胞计数可不高,34,影像学检查,腹部平片 盲肠扩张和液气平面，偶见钙化的粪石或异物影 B超 肿大的阑尾或脓肿 CT 有助于诊断阑尾周围脓肿,35,急性阑尾炎之鉴别诊断,胃十二指肠溃疡穿孔 扩散性的右下腹痛 突发性的剧烈腹痛 上腹疼痛和压痛 腹壁板样强直 腹部平片见膈下游离气体,36,急性阑尾炎之鉴别诊断,右侧输尿管结石 突发性的右下腹剧烈放射性绞痛 右下腹无明显压痛 尿检见多量红细胞 B超或X线摄片见输尿管结石阴影,37,急性阑尾炎之鉴别诊断,妇产科疾病 异位妊娠破裂 卵巢滤泡破裂 黄体囊肿破裂 急性输卵管炎 急性盆腔炎 卵巢囊肿蒂扭转,38,急性阑尾炎之鉴别诊断,急性肠系膜淋巴结炎 常见儿童，先有上呼吸道感染史，腹部压痛偏内且不固定 急性胃肠炎 无右下腹固定压痛 胆道系统感染 常有反复右上腹痛、高热、黄疸右侧肺炎、胸膜炎 常有呼吸系统症状和体征,39,急性阑尾炎之治疗,急性单纯性阑尾炎 阑尾切除，切口一期缝合 急性化脓坏疽性阑尾炎 阑尾切除，切口一期缝合，切口可置乳胶片引流 急性阑尾炎伴穿孔 阑尾切除，腹腔引流 急性阑尾炎伴周围脓肿 抗生素应用或切开引流,40,阑尾切除术,麻醉方法 气管插管+静脉麻醉 硬脊膜外麻醉 局部麻醉,41,备 皮,42,切口选择,43,44,45,46,寻找阑尾方法,47,处理阑尾系膜,48,处理阑尾根部,49,50,处理阑尾根部,51,52,53,阑尾尖端粘连固定之阑尾切除术,54,盲肠后位之阑尾切除术,55,56,阑尾切除术注意事项,盲肠水肿，不宜采用荷包埋入缝合 局部渗出或脓液不多，可用纱布揩净，忌用盐水冲洗，以防炎症扩散 已穿孔，腹腔渗出多，应彻底腹腔冲洗 合并移动盲肠，应同时固定,57,急性阑尾炎并发症处理(1),腹腔脓肿 病因 阑尾炎未及时治疗 部位 阑尾周围脓肿、盆腔脓肿、膈下脓肿、肠间隙脓肿 临床表现 麻痹性肠梗阻症状、压痛性包块、全身中毒症状 诊断 B超或CT可帮助定位 处理 B超引导下穿刺引流或手术切开引流,58,急性阑尾炎并发症处理(2),内外瘘形成 病因 阑尾周围脓肿未及时引流，脓肿向小肠、大肠、膀胱、阴道、腹壁穿破 诊断 X线钡剂检查或瘘管造影,59,急性阑尾炎并发症处理(3),门静脉炎(Pylephlebitis) 病因 急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓沿肠系膜上静脉至门静脉 临床表现 肝肿大、剑突下压痛、黄疸、高热、寒战 后果 细菌性肝脓肿、感染性休克 处理 大剂量抗生素,60,阑尾切除术后并发症,61,阑尾切除术后并发症处理,出血 失血性休克，再次手术止血 切口感染 术中加强切口保护，切开引流 粘连性肠梗阻 早期起床活动可预防 阑尾残株炎 阑尾残端保留过长(1cm)，仍表现为阑尾炎症状，再次手术切除 粪瘘 结扎线脱落、盲肠结核、盲肠肿瘤等所致，可非手术治疗,62,特殊类型阑尾炎,63,新生儿急性阑尾炎特点,少见 漏斗状，无明显淋巴滤泡增生，粪石不易嵌顿 临床表现 不明显 白细胞升高 不明显 穿孔率 高，达80% 死亡率 高,64,小儿急性阑尾炎特点,临床表现 病情发展快且重，早期出现高热、呕吐等症状 体征 右下腹痛不明显，但有局部压痛和肌紧张 穿孔率 高 死亡率 高,65,妊娠期急性阑尾炎特点,盲肠和阑尾被增大的子宫推向右上腹，压痛部位上移 腹壁被抬高，腹膜刺激症状轻 大网膜难以包裹阑尾，腹膜炎不易局限 手术中应尽量少刺激子宫 尽量不放腹腔引流管,66,老年人急性阑尾炎特点,发病率 增高 主诉 不强烈 体征 不典型 临床表现 轻但病理改变重 体温和白细胞升高 不明显 阑尾缺血坏死率 高(老年人动脉硬化),67,AIDS/HIV感染病人的阑尾炎,临床症状和体征不典型 白细胞不高 B超/CT有助诊断 治疗-阑尾切除术 穿孔率-高，40% 强调早期诊断并手术治疗,68,慢性阑尾炎Chronic appendi