深静脉血栓

深静脉血栓,病史：,患者，赵裕民，男，75岁，5天前无明显诱因下出现左下肢肿胀疼痛，以行走后明显，无下肢皮肤发红，休息后肿胀疼痛无明显缓解，左下肢肿胀逐渐加重，遂到我院门诊就诊，查彩超示“左下肢深静脉血栓形成”。门诊拟“1.左下肢深静脉血栓形成 2.肺恶性肿瘤伴转移”收住入院。病来，患者神志清楚，精神软，胃纳中，大小便通畅，夜眠尚安，体重未见明显增减。发现“肺恶性肿瘤”病史4年，未予手术治疗，一直予分子靶向药物治疗。 查体：双下肢等长，左下肢肿胀，无皮温升高，无破溃，左下肢膝上10cm处周径35cm，较对侧相应部位粗1cm，左下肢膝下10cm处周径32cm，较对侧相应部位粗2cm，腓肠肌张力稍高，无压痛，双侧足背动脉搏动良好，趾端血供可。,辅助检查：,本院胸部CT：右肺癌治疗后复查，右侧胸腔大量积液，右侧胸膜增厚。对照2016.4.11，右肺肿块变小。 本院下肢B超：左下肢深静脉血栓形成。 胸部CTA（肺动脉）：左下肺动脉分支栓塞。 凝血+D-D：D-二聚体16ug/ml。 Pro-BNP，肿瘤筛查：癌胚抗原43.83ng/ml, Pro-BNP255.2pg/ml。 血常规：中性粒细胞0.85，淋巴细胞0.06，红细胞3.07*1012/L，血红蛋白96g/L，血小板86*109。,诊疗计划：,1.完善相关检查，了解全身情况。2.绝对卧床休息1-2周，抬高患肢，勿挤压按摩患肢。3.克赛针4000U皮下注射 Q12H抗凝及羟苯磺酸钙胶囊口服改善静脉回流退肿，监测凝血情况。4.抗凝治疗有出血倾向。5.关注患者胸部CTA结果。,定义：,深静脉血栓形成（DVT），是指血液在深静脉内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉血液回流障碍。全身主干静脉均可发病，以左下肢多见。在急性阶段，由于血栓脱落所引发的肺梗死是临床猝死的常见原因之一。,为什么以左下肢多见？,因为解剖位置的原因，左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓。,病因：,静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是导致深静脉血栓形成的3个主要因素,病理生理：,静脉血栓以红血栓（或称凝固血栓）最常见。血栓形成后可向主干静脉近端和远端滋长蔓延；其后在纤维溶解酶的作用下血栓可溶解消散，或血栓与静脉壁粘连并逐渐纤维机化；最终形成边缘毛糙，管径粗细不一的再通经脉。同时因静脉瓣膜的破坏，造成继发性深静脉瓣膜功能不全。,临床表现：,主要表现为血栓远端静脉回流障碍的症状：1.患肢肿胀：最常见的症状，为非凹陷性水肿。血栓部位不同，肿胀部位有差异：髂-股静脉血栓形成者，整个患肢肿胀明显。小腿静脉丛血栓者，肿胀仅局限在小腿。下腔静脉血栓者，双下肢均出现血栓。2.疼痛、压痛和发热：疼痛的原因：炎症反应及回流障碍。急性期可出现低热。3.浅静脉曲张：属于代偿性反应。4.股青肿：下肢静脉血栓中最严重的一种。,辅助检查：,1.彩色多普勒超声2.下肢静脉造影3.放射性核素检查4.血液检查：血液D-二聚体,处理原则：,急性期：1.绝对卧床休息，抬高患肢。病情缓解后可进行轻便活动。离床活动时客使用弹力绷带或穿医用弹力袜2.药物治疗：包括抗凝，溶栓，祛聚等治疗。3.手术治疗：取栓术。慢性期治疗：主要是保守治疗，如穿弹力袜和间歇性腿部充气压迫法。,护理诊断：,1.水肿：与深静脉回流障碍有关。2.自理缺陷：与急性期需要绝对卧床有关。3.疼痛：与血栓堵塞静脉引起炎症反应及血液回流障碍有关。4.紧张、焦虑：担心疾病预后5.潜在并发症：皮肤完整性受损、肺栓塞、休克、感染,护理措施：,1、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流。2、为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫5分钟，动脉穿刺后压迫1015分钟。3、严格戒烟，烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指趾皮温降低2.53.5摄氏度。4、注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。5、积极治疗高血压、糖尿病、动脉硬化等原发病6、急性期患者应绝对卧床1014天，避免下床活动，患肢抬高，高于心脏水平2030cm，待血栓机化粘附于静脉内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。7、做好心理护理及基础护理，关注长期受压部位皮肤情况,溶栓护理,尿激酶持续用72小时用药期间观察全身新老穿刺点有无出血倾向，密切观察患者皮肤色泽、温度、感觉和脉搏强度。注意有无消肿起皱，每日定时用皮尺精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧着及时报告医生，使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向用软质牙刷,四、预防并发症的发生肺栓塞、出血、血栓形成后综合征,并发症：,1、肺栓塞 肺栓塞典型症状为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。2、出血 溶栓最主要的并发症是出血。如血管穿刺点、皮肤、牙龈等部位。观察有无肉眼血尿及镜下血尿,有无腹痛、黑便等情况，严重的大出血应终止溶栓,并输血或血浆对症治疗。3、血栓形成后综合征是最常见最重要的并发症。血栓形成后综合征是发生在下肢深静脉血栓形成后数月至数年,主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳(静脉性跛行),静脉曲张、色素沉着、皮下组织纤维变化,重者形成局部溃疡,影响患者生活质量。,肺血栓栓塞症：,（五）弹力袜和弹力绷带的应用,急性期过后，开始下床活动时，需穿弹力袜可以增加血液流速和促进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。,预防,1 卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，护士进行指导、监督并检查病人 的活动情况。定时更换体位， 12h/次，膝下垫枕，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽需长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺 激性药物更要谨慎。3 尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。,4 注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉， 若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。如有改变应及时通知医师5 低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素丰富食物，必要时用开塞露等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。,6 各种术后病人应慎用止血药物，可适当垫高下肢或对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩或尽早下床活动，以