脑干肿瘤

左侧后颅窝枕骨大孔区肿瘤切除术,1,目录,一、脑干肿瘤的概述二、脑干的作用1、脑干外部形态2、脑干的内部结构3、脑干网状结构三、病人资料四、手术护理1、手术前2、手术中3、手术后五、手术预后及并发症六、脑干损伤症状及体征,2,脑干,脑干：上承大脑半球，下连脊髓，呈不规则的柱状形。 脑干由延髓、脑桥、中脑三部分组成。 延髓尾端在枕骨大孔处与脊髓接续，中脑头端与间脑相接。延髓和脑桥卧于颅底的斜坡上。,3,脑干肿瘤的概述,脑干是生命中枢，被认为是手术“禁区”，主管呼吸、心跳、意识、运动、感觉等脑干在很小的范围内集中有许多神经核团、传导束和网状结构等。脑干肿瘤多为浸润性生长的胶质细胞瘤，因而手术困难较大，易造成脑干内的重要结构损伤，手术致残及手术死亡率较高，预后不良。,4,脑干肿瘤的概述,1、脑干肿瘤占颅内肿瘤的1.4%。（1）神经胶质瘤 星形细胞瘤 极性成胶质细胞瘤（2）少枝胶质细胞瘤、室管膜胶质瘤、髓母细胞瘤。,5,脑干肿瘤的概述,2、儿童及青少年好发，特别是59岁儿童发病率最高。3、儿童病人常以分化较差的极性成胶质细胞瘤、髓母细胞瘤和室管膜瘤为多4、成年病人则以星形细胞瘤为多。,6,脑干肿瘤的概述,4、儿童患者病程短、进展快；数周至数月引起严重的脑干症状。5、成年患者病程长、进展慢，数月甚至1年以上出现严重的脑干症状。6、肿瘤在脑干中分布的部位略有不同 星形细胞瘤分布脑干的各部位 髓母细胞瘤和室管膜瘤分布于导水管的被盖部位和第四脑室底。,7,脑干肿瘤的概述,6、延髓肿瘤 首发症状呕吐，易误诊为神经性呕吐或神经官能症。 有不同程度头昏、头痛，吞咽困难、进食呛咳、讲话鼻音、伸舌不能等。7、肿瘤累及双侧时出于真性延髓麻痹症群。 早期:呼吸不规则 晚期:呼吸困难或衰竭。,8,脑干的作用,脑干部位包括四个重要构造： 1延髓（medulla）延髓居于脑的最下部，与脊髓相连；主要控制呼吸、心跳、消化。 2脑桥（pons）脑桥位于中脑与延脑之间。发挥协调身体两侧肌肉活动的功能。,9,脑干的作用,脑干的功能： 维持个体生命 包括心跳、 呼吸、 消化 体温、 睡眠,10,脑干的作用,3中脑（midbrain）中脑位于脑桥之上，恰好是整个脑的中点。中脑是视觉与听觉的反射中枢，控制瞳孔、眼球、肌肉等活动。 4网状系统（reticular system）网状系统居于脑干的中央，是由许多错综复杂的神经元集合而成的网状结构。网状系统的主要功能是控制觉醒、注意、睡眠等不同层次的意识状态。,11,脑干的作用,脑干外部形态脑干的内部结构脑干网状结构,脑干,12,脑干外部形态,中脑：有大脑脚、脚间窝、动 眼神经 脑干腹侧面 桥脑 ：三叉神经根、展神经、面神经、前庭蜗神经 延髓：舌下神经根、舌咽神经、迷走神经、副神经 延髓和脑桥脑干背侧面 菱形窝 中脑,13,脑干外部形态,脑干腹侧面,14,脑干外部形态,脑干的背面,15,脑干外部形态,脑干的侧面,16,脑干的内部结构,1、一般躯体运动核：动眼神经核，滑车神经核，展神经核，舌下神经核 2、特殊内脏运动核 ：三叉神经运动核，面神经核，腹侧核 3、一般内脏运动核 4、一般内脏感觉核 5、特殊内脏感觉核 6、一般躯体感觉核 7、特殊躯体感觉核 8、脑干中其他重要神经核团,17,脑干的内部结构,脑干内神经核支配上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌 支配上斜肌 咀嚼肌下颌舌骨肌二腹肌前腹 外直肌支配全部表情肌二腹肌后腹茎突舌骨肌蹬骨肌,18,脑干内神经核,与额面部的本体感觉有关,与额面部的本体感觉有关,19,脑干内神经核,额面鼻口腔的触压觉,额面鼻口腔粘膜的痛温触觉,20,脑干内神经核,接受面神经舌咽神经传入的味觉纤维,在器官内和旁节交换神经元-节后纤维管理胸腹腔内脏平滑肌、心肌、腺体的运动和分泌,21,脑干网状结构,1.脑干网状结构的核群主要分布在脑干的被盖2.网状结构的传入传出纤维3.脑干网状结构的功能 （1）对躯体运动的作用 （2）对植物神经和内分泌功能的作用，主要是呼吸功能和心血管活动功能上 （3）网状结构对感觉冲动在中枢传导的影响 （4）脑干网状结构对睡眠、醒觉、意识的影响,22,脑干网状结构,脑干网状结构传入传出纤维 由脊髓传至脑的神经冲动，呈交叉方式进入来自脊髓右边的冲动，先传至脑干的左边，然后再送入大脑；来自脊髓左边者，先送入脑干的右边，再传到大脑。,23,脑干网状结构,24,脑干网状结构,对躯体运动的作用：抑制区位于延髓网状结构腹内侧，抑制脊髓牵张反射，抑制大脑皮质引起躯体运动行为，效应为双侧，同侧为主，为伸肌抑制区。易化区位于抑制区的背外侧，分布在延髓、桥脑和中脑的网状结构内。对脊髓的效应是双侧性的，引起伸肌的易化，称伸肌易化区。,延髓,25,病人资料,1、患者：陈海欣，女性，10岁，重23.5公斤 ，身高130厘米 2、患儿5天前无明显诱因下出现呕吐，每次进餐后约15-20分钟后出现，为胃内容物。伴腹痛，为阵发性钝痛，餐后出现，每次持续约15分钟后自行缓解。曾于中山市南朗医院就诊，诊断为中暑，予补液治疗无明显好转，逐来我院以缺铁性贫血收入儿科。,26,病人资料,3、7月13日MR示延髓占位性病变，向上累及桥脑。为求进一步治疗转入神经外科，患儿精神疲倦，平车推入病房，对答切题，双瞳孔等大等圆2.52.5mm，伸舌稍右偏，颈部未能查。记忆力，运算力及室间感正常，四肢活动度可，右侧肢体肌张力稍高。左侧肢体肌张力正常。患儿自起病来食欲减退，体重减轻。,27,病人资料,4、MR示：（1）延髓占位性病变，向上累及桥脑，多考虑为胶质瘤并慕上梗阻性积水。 延髓肿胀，肿块大小为2.232.03.0cm。 向上生长达桥脑 向下生长达延髓枕大孔水平 向左生长达左侧小脑中脚 向右压迫第四脑室,28,病人资料,（2）颈髓及上胸髓脊髓空洞。 （3）大脑MRA未见明显异常。5、血常规：HB78gL(110-170)，红细胞压积27.2%（35-51%）6、心电图正常，心、肺、膈未见异常。,29,病人资料,7、手术入路（1）由于肿瘤向上累及桥脑，向下生长达延髓枕大孔水平（2）脑桥及延髓背侧肿瘤采取颅后窝正中入路。8、手术体位 ：采用侧俯卧位,30,手术护理,（一）手术前（1）无菌物品：小儿头钉（4颗）、双极、脑棉、标本袋、显微镜头保护套、显微镜套（2）器械：脑仪、脑加仪、椎体拉钩、乳突拉钩、脑科牵开器、显微器械、显微剪（3）仪器：530电烧、吸引器2套、头架、显微镜（4）体位：侧卧位体位架1套、5cm腋枕1个、小儿头圈1个、护垫2张、卡台2套、保温毯（5）床单位的准备：减压手术床，床单位要平整,31,脑科头架12件+底座1,成人单钉钉持,成人双钉钉持,小儿双钉钉持,小儿可调双钉钉持,三、四点多功能头架,头托,带底座头圈140mm,带底座头圈90mm3个,调节工具,32,手术护理,（二）手术中：（1）与麻醉师到手术室门口接患儿，与家长认真核对。并交代家长在手术室门口耐心等候。（2）脱除患儿衣裤，20#留置针留置于左上肢。麻醉诱导时留置导尿管。（3）与麻醉师沟通好，给予患儿穿刺深静脉及动脉测压。外周与深静脉输血管上做好标识。（4）给予保温毯保暖。温度设定在38,33,手术护理,1、侧俯卧位的摆放（1）与手术医生核对手术患侧及部位（2）各种管道、通道整理固定好。 导尿管固定于健侧手术床沿 外周与深静脉补液挪至健侧手术床边输液架上。,34,手术护理,（3）上移。 麻醉医生位于头侧，负责保护气管插管，输液通道。 术者双手托患儿的头颈部。 两术者位于患侧，托腋下及臀部。 巡回护士位于健侧双手托腿。 同时移至床头平肩处。,35,手术护理,（4）翻身。 四人同时将患儿轴线翻身至背侧床边平背处。 巡回护士搬动患儿同时将方枕放于两腿之间， 患侧腿跨于腿枕上约90。（5）垫腋枕。 头及上半身同时抬起。 巡回护士迅速将小儿头圈放于患侧腋下。 注意将患儿抬起时要保持头、颈、肩在同一水平。,36,手术护理,（6）约束固定。 将左上肢固定于托手架上。 耻骨联合及骶尾部放置骨盆固定架固定。 胸、腹部放置5cm腋枕1个，起到挡胸板的作用。（7）患侧肩关节用约束带分别向手术床的两侧牵拉，利于切口的暴露。,37,手术护理,2、安装头架（1）多功能头架底座固定于手术床上。（2）术者双手托患儿的颈、下颌，另一术者把小儿双钉钉持，小儿可调节双钉钉持，固定在三、四点多功能头架上，与洗手护士上好小儿头钉。（3）在额部、枕部用安尔碘消毒，四颗小儿头钉刺破头皮达骨板外，再拧紧40磅。然后依照次序拧紧小、中、大关节。,38,20-80磅,小儿双钉钉持,小儿可调双钉钉持,OPEN LOCK,39,手术护理,（4）注意保护患儿头部，抱头者确认固定好才放手。（5）在上头架时，术者转动患儿头部牵拉时，结合患儿病情，合理设置头钉重心的支撑点，既满足切口的暴露，也要注意脑干病理特征。头、颈、身体要同一轴线。,40,手术护理,3、多功能头架不同年龄段参考的设定压力范围：（1）成人：三点式固定 ，成人头钉， 压力范围：60-80磅。（2）12岁以上儿童：三点式固定，小儿头钉，压力范围：40-60磅。（3）6岁-12岁儿童：四点式固定，小儿头钉，压力范围：40-60磅。,41,手术护理,（4）2岁-6岁小儿：四钉固定，小儿头钉，压力范围：20-40磅。（5）2岁以下及新生儿：无创头圈固定，小儿头圈三个，压力范围：0-20磅之间，摆好体位固定头部就可以。（6）注明：小儿头圈内用棉花或棉垫填上头圈空隙，以免头圈中空固定头部时产生负压造成头皮下血肿,42,手术护理,4、多功能头架不同年龄段钉持及头钉使用范围：（1） 2-12岁儿童：四点式儿童钉持固定，小儿头钉。（2）12岁以上儿童：三点式成人钉持固定，小儿头钉。（3）成人：三点式成人钉持固定 ，成人头钉。,43,手术护理,5、头架使用注意点：（1）头托的使用：只是起到保险的作用，不是用作支撑受力点。（2）成人一定要使用，三点式成人钉持固定 ，成人头钉。（3）固定后注意LOCK没有。（4）注意大、中、小关节的固定，特别是大关节。,44,手术护理,6、手术中巡回护士配合（1）术中注意心率及心律改变 。术中一般变化均为脑干牵拉引起，提醒主刀医生停止牵拉。（2）以勃脉力、胶体及代血浆为主。首选勃脉力，按10ml/kgh速度输入，保持尿量在2ml/kgh，维持较好的循环容量。（3）患儿血红蛋白78gL，红细胞压积27.2%，术中给予输红细胞400ml，血浆200ml。,45,手术护理,（4）手术中注意参观人员切勿碰触手术床、显微镜及主刀。提醒麻醉师必须碰触患儿时，通知主刀医生。切肿瘤时切勿碰触。（5）手术中注意患儿体温，检查保温机设定的温度，并触摸患儿脚的温度或与麻醉师沟通安装腋温探测。,46,手术护理,（6）手术中甘露醇的使用：脑组织脱水作用。提高血浆渗透压，在血脑及脑脊液之间，形成渗透压阶度梯，将脑实质、间质及脑脊液中部分水摄入血浆，从而减轻脑水肿，降低颅内压和脑脊液容量及其压力。 降低颅内压，作用静注后15分钟内出现，达峰时间为3060分钟，维持38小时。,47,手术护理,7、手术中洗手护士配合脑干手术配合特点：（1）脑干是呼吸、循环的生命中枢，切除肿瘤时操作必须轻柔，应用显微外科技术在瘤内分块切除。（2）术中发现呼吸、心跳异常，暂时中断手术，待恢复正常后再进行。,48,手术护理,脑干的动脉 1、椎动脉2、基底动脉 3、脑桥动脉,49,手术护理,（3）脑干显微手术的特点是在手术放大6-8倍的显微镜下，用显微器械施行手术。这些显微器械重量轻、细长、头尖、占空间小、操作省力，操作要稳、准、轻。,50,手术护理,稳：将病人头部用头架固定。使用牵开器牵开暴露。准：术者可能在几毫米范围内操作，稍有不准，可能撕破要缝合的脑血管，伤及主要神经核团和传导束，器械护士向术者传递细而长的器械，如细长显微吸引器、剥离子、较长的双极镊子等，以利于操作。,51,手术护理,轻：肿瘤与脑干粘连紧密，分离时应轻，避免损伤重要的血管、神经或重要的核团及传导束。器械护士传递器械时，不能敲打术者掌心，要把器械准确地放到术者手里，需预知术中下一步所用器械，不能延误时间。手术人员都不能碰撞主刀者，以免出现危险。,52,手术护理,（4）器械护士对双极电凝镊子认真擦试，确保有效电凝，减少对脑干的刺激，及时告诉巡回护士调小功率到2挡，确保电凝出血点。如为重要的血管出血，则用止血纱布、明胶海绵止血。,53,手术护理,（5）显微手术的术野小而深，因此器械护士将海绵及棉片修剪成各种大小不等的规格（1.5cm1.5cm）、（1.5cm3cm）。（6）术中保持吸引器通畅，且吸力不能过大，及时更换1.5mm的吸引头，避免损伤脑干正常组织。,54,手术护理,（4）标本肿瘤是用显微外科技术在瘤内分块切除。肿瘤只有2.232.03.0cm的大小。与手术医生沟通好，切下的标本放在准备好的纱块上，洗手护士及时回收到标本袋中。,55,手术护理,（三）手术后（1）卸头架 术者双手托患儿的颈、下颌。 术者松开头架并卸下头架。 麻醉师负责保护气管插管 巡回护士理顺并固定好各种通道及管道。（2）翻身 头、颈、身体要成一轴线 动作要轻要慢,56,手术护理,（3）病人过床，避免发生脑干摇摆 过床时要带气管导管过床 动作要轻要慢 头、颈、身体成一轴线（4）过床时避免各种导管的脱落 尿管、引流管固定车床床沿 外周与深静脉输液整理、理顺挂在车床输液架上。,57,脑干手术预后,1.脊髓延髓肿瘤、延髓脑桥下部胶质细胞瘤的成人患者手术效果差，术后病死率高。 2.脑干上段肿瘤的患者，术后效果较好，长期生存率高。3.胶质细胞瘤患者术后生存期一般不超过6个月。4.膨胀型肿瘤 术后效果最好。 5.成人患者的手术危险性比儿童大。 6.脑干上段肿瘤的复发率为6%7.脑干下段肿瘤的复发率为21%。,58,脑干肿瘤术后并发症,脑干肿瘤手术后常发生以下并发症