心血管病用药综述

心血管病用药,1,心血管病用药,抗高血压药物的应用 治疗冠心病临床用药 心力衰竭临床用药 抗心律失常药物的应用 调脂药物的临床应用,2,第一线的抗高血压药物,一、利尿剂二、 受体阻滞剂三、钙离子拮抗剂四、ACEI五、 受体阻滞剂六、血管紧张素II受体阻滞剂,3,降压药物治疗原则,从低剂量开始治疗，逐步递增剂量小剂量有效，但未达目标血压，无副反应，可增加剂量。疗效不明显，且有副反应，改用另一类。联合用药。（有效控制血压，70%需联合用药）,4,降压药物治疗原则,长效制剂，一日一次（T/P 50%）。小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性。固定小剂量复方制剂。一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。,5,利 尿 剂,主要用于轻中度高血压尤其适用于老年、合并心力衰竭时增强其它降压药的疗效双氢克尿噻6 . 2525mg qd；吲哒帕胺1.252.5mg/d不良反应：剂量偏大时低血钾、糖耐量和脂质代谢异常、痛风。,6, 受体阻滞剂,主要用于轻中度高血压 尤其适用于心率快、年轻人、冠心病 与利尿剂合用疗效增强 禁用于传导阻滞、哮喘、COPD 慎用于NIDDM和心力衰竭 不良反应：传导阻滞、支气管痉挛、代谢异常停药反跳 美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛等,7,钙离子拮抗剂,用于各种程度高血压 尤其适用于老年人、冠心病 UA和AMI时禁用二氢吡啶类 不用于心力衰竭和传导阻滞 首选长效制剂：氨氯地平、硝苯地平控释片、维拉帕米缓释片 硝苯地平、尼群地平普通片,8,ACEI,用于各种程度高血压 尤其适用于糖尿病、心衰、肾损害蛋白尿、左心室肥厚患者 与利尿剂合用疗效增强 禁用：妊娠、肾动脉狭窄、Cr3mg/dl 不良反应：干咳、Cr升高、高钾、皮疹等，但对糖和脂质代谢无不良影响 卡托普利、依那普利、西拉普利等,9,受体阻滞剂,适应症:各种程度的高血压，前列腺肥大 不良反应：体位性低血压、头晕嗜睡、心悸 哌唑嗪、特拉唑嗪、乌拉地尔,10,血管紧张素II受体阻滞剂,适用于各种类型高血压 适应症和疗效同ACEI 不良反应发生率低 氯沙坦、缬沙坦等,11,联合用药,合理的联合用药： ACEI利尿剂 钙拮抗剂阻滞剂 ACEI钙拮抗剂 阻滞剂利尿剂 阻滞剂 阻滞剂,不合理的联合用药： ACEI 阻滞剂,12,用药选择,1心力衰竭ACEI, 利尿剂，CCB ?2老年收缩期高血压利尿剂，CCB (双氢吡啶类，长效）3糖尿病，蛋白尿ACEI, CCB4轻中度肾功能不全ACEI(非肾血管性）5心肌梗死-阻滞剂 （无内在拟交感作用），ACEI6稳定型心绞痛-阻滞剂，CCB7脂质代谢紊乱a阻滞剂，ACEI, CCB8妊娠甲基多巴， a阻滞剂9前列腺肥大a阻滞剂,13,心血管病用药,抗高血压药物的应用 治疗冠心病临床用药 心力衰竭临床用药 抗心律失常药物的应用 调脂药物的临床应用,14,冠状动脉破裂斑块,致命性血栓,斑块破裂处,形成血栓的脂质核心,胶原纤维帽,15,AMI 的药物治疗,溶栓药物： 尿激酶：150万U iv （重组）链激酶：150万U iv rt-PA：50100 mg iv pro-UK、APSAC、葡激酶等,16,AMI 的溶栓治疗,溶栓治疗的并发症 出血：最常见、最主要 轻度、重度、危及生命的大出血 过敏反应 低血压,17,心绞痛的药物治疗,（1）硝酸酯类药物：扩张静脉系统减少回心血流，降低心肌耗氧量，扩张冠状动脉。 硝酸甘油：舌下含服，12起效，30作用消失。也可静脉用药 二硝酸异山梨醇：最常用。520mg，23次/天。生物利用度40% 5单硝酸异山梨醇酯：吸收完全，20mg，1-2次/天。生物利用度100%,18,使用硝酸酯类药物的注意事项：1、副作用：头痛、头晕、心悸、面部潮红，多发生在用药初期。减少剂量可以减轻或消除症状。2、耐药性：与体内巯基过度消耗有关。每天血中药物浓度低于治疗浓度的时间不低于68小时。3、忌用于青光眼患者。4、皮肤贴膜的贴用部位：前胸、腹部、上肢。 少数可出现皮肤的过敏反应。5、硝酸酯类药物应避光保存： 硝酸甘油片剂最长保存时间不超过3个月,心绞痛的治疗,19,心绞痛的药物治疗,（2）受体阻滞剂：降低心率、降低心肌收缩力、降低血压。适用于MI副作用：乏力、血脂升高、负性频率及负性传导、抑郁、支气管或血管痉挛、阳痿。突然停药可致症状反跳倍他乐克：2550mg 每日两次 阿替洛尔：12.525mg 每日两次,20,应用受体阻滞剂时，应注意以下各点：1、与硝酸酯类合用可获得协同作用。 2、长期应用受体阻滞剂的患者，应避免突然停药。3、避免用于哮喘、慢喘支或心力衰竭患者。 4、不用或慎用于外周血管阻塞性疾病：可慎用 1受体高选择性的药物如康可3、定期复查血糖、胆固醇和甘油三酯；对糖尿病患者应选用高 1受体选择性的阻断剂。4、用药后心率变化：药物的治疗作用。要求将心率控制在5060次/分。,心绞痛的治疗,21,心绞痛的治疗,（3）钙离子拮抗剂：扩张冠状动脉，抑制心肌收缩力，降低血压。 硝苯地平：10mg 每日三次。 地尔硫唑：3060mg每日三次,22,心绞痛的治疗,应用钙拮抗剂时，应注意以下各点：1、对冠状动脉痉挛为主导致的心肌缺血效果好。2、适合于治疗心绞痛伴高血压的患者。3、与硝酸酯类药物同时服用，获得药物的协同效应。4、可与受体阻滞剂合用，获得药物的协同效应。但应注意药物的负性频率和负性传导作用。5、停药应逐渐减量，勿骤停，以免引起冠脉痉挛。6、不良反应：便秘、潮红、心悸、头痛、水肿等。,23,心绞痛的治疗,（4）抗血小板药物： 阿司匹林：最常用。100300mg/日。副作用：胃肠道反应、过敏、出血。 抵克立得：250mg/日；介入治疗后最初两周，250mg Bid。副作用：胃肠道不适、肝功异常、出血、皮疹、白细胞降低、血小板降低等。 氯吡格雷： 75mg Bid，不良反应发生率低,24,心绞痛的治疗,（4）抗血小板药物： 血小板b/a受体拮抗剂：抑制各种原因导致的血小板激活，主要用于介入治疗时预防血管再狭窄阿昔单抗、替罗非班等不良反应：出血、血小板缺乏症,25,（5）抗凝药物：用于UA、AMI溶栓治疗或介入治疗后。禁用于出血者、严重高血压、严重肝、肾疾病、中风、孕妇等 。不良反应：出血。低分子肝素：0.3-0.6ml或5000u每日12次，腹部皮下注射普通肝素： 5000u静脉注射，以500-1000u/小时维持，保持ACT为正常对照的1.52倍,心绞痛的治疗,26,心血管病用药,抗高血压药物的应用 治疗冠心病临床用药 心力衰竭临床用药 抗心律失常药物的应用 调脂药物的临床应用,27,地高辛,利尿剂,延缓疾病进展,治疗残余临床症状,ACE,抑制剂,b,阻滞剂,控制血容量,心力衰竭药物治疗,28,DIG 研究,P=0.80,P0.001,病死率,心衰加重入院,随机双盲，地高辛3397；安慰剂3403，随访37月，EF0.45,NEJM, 1997, 336(8):525-533,29,应用洋地黄的注意事项,不用于无症状患者（房颤除外） 与ACEI利尿剂合并使用 应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量 注意观察心率变化，尤其与Beta阻滞剂合用时 定期复查电解质,30,SAVE 研究,患者：2231例，心梗后，EF40%随机、双盲、安慰剂对照；卡托普利vs安慰剂随访：3.5年,P=0.019,P=0.015,P=0.029,P=0.047,31,心衰应用ACEI注意事项,尽早使用，小剂量起始 注意首剂低血压 注意肾功能、血钾 尽量采用最大耐受剂量,32,死亡或心血管住院,卡维地洛(n=696),安慰剂(n=398),Days,0,50,100,200,250,300,350,400,卡维地洛(n=696),安慰剂(n=398),病死率,Days,0,50,100,150,200,250,300,350,400,1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5,1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5,Risk reduction = 65%,p0.001,p0.001,US 卡维地洛心力衰竭研究对严重临床事件的影响,Packer et al (1996),Risk reduction = 38%,33,The MERIT-HF Study Group (1999),随访月数,%,0,3,6,9,12,15,18,21,20,15,10,5,0,安慰剂,美托洛尔 CR/XL,p=0.0062,Risk reduction = 34%,MERIT-HF 对所有原因病死率的影响,34, 阻滞剂与心力衰竭,安慰剂对照的临床研究中共包括了13000例患者用药后心脏功能、症状和临床状态持续改善所有原因死亡降低 3035% (