瘢痕子宫再次妊娠的相关问题

1,瘢痕子宫再次妊娠的相关问题,2,（一）瘢痕子宫,1、来自剖宫产目前WHO公布我国的剖宫产率为46.2%，有些地区或医院远远高出此数据,3,（一）瘢痕子宫：,2、来自子宫肌瘤生育年龄妇女中，发生率约20-30%，经腹子宫肌瘤剔除尤其近几年腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（LM）已广泛开展。综上两项，至少50%以上的中国妇女子宫有疤痕,4,（一）瘢痕子宫：,3、子宫畸形矫治术残角子宫切除，纵膈切除术等。,5,（二）瘢痕子宫再次妊娠思考的主要问题 避免发生子宫破裂,6,子宫破裂的病因,子宫破裂多发生于难产、高龄多产和子宫曾经手术或有过损伤的产妇。根据破裂的原因，可分为无瘢痕子宫破裂和瘢痕子宫破裂。（1）梗阻性难产：明显的骨盆狭窄头盆不称，软产道畸形盆腔肿瘤和异常胎位等因素阻碍胎先露下降，子宫为克服阻力加强收缩子宫下段被迫拉长变薄最终发生子宫破裂，此种子宫破裂为子宫破裂中最常见类型，破裂处多发生于子宫下段。,7,子宫破裂的病因,（2）子宫疤痕破裂：造成子宫疤痕的原因主要有剖宫产术，子宫肌瘤剔除术，子宫破裂或穿孔修补术，子宫畸形矫形术等；造成破裂的原因是妊娠子宫的机械性牵拉导致疤痕处破裂或者子宫疤痕处内膜受损，胎盘植入，穿透性胎盘导致子宫自发破裂。近些年剖宫产术迅速增加子宫体部纵切口剖宫产再次妊娠容易并发子宫破裂，分析原因除宫体部纵切口和下段横切口解剖性质不同外，还要考虑感染因素的作用，因为目前采用子宫体部纵切口剖宫产的患者通常经过了漫长的产程，多次阴道检查，感染几率增加。,8,子宫破裂的病因,（3）滥用宫缩剂：此处的宫缩剂应该包括各种刺激子宫收缩的物质，包括最常用的缩宫素（催产素）和近些年才应用的米索前列醇，报道的米索前列醇导致子宫破裂的病例越来越多。原因主要包括药物剂量过大或给药速度过快子宫颈不成熟，胎位不正梗阻性难产，用药期间对产程观察不仔细等。,9,子宫破裂的病因,（4）阴道助产手术损伤：宫口未开全，强行产钳术或臀牵引术导致子宫颈严重裂伤并上延到子宫下段，忽略性横位内倒转术，毁胎术，部分人工剥离胎盘术等，由于操作不当，均可以造成子宫破裂。,10,子宫破裂的病因,（5）子宫畸形和子宫壁发育不良：最常见的是双角子宫或单角子宫。,11,子宫破裂的病因,（6）子宫本身病变：多产妇多次刮宫史感染性流产史、宫腔感染史、人工剥离胎盘史、葡萄胎史等。由于上述因素导致子宫内膜乃至肌壁受损，妊娠后胎盘植入或穿透，最终导致子宫破裂。,12,疤痕处的组织变化,1、妊娠间隔（1）剖宫产术后半年内：仅有少数病例子宫切口疤痕肌肉化，大部分为纤维结蹄组织,13,疤痕处的组织变化,（2）剖宫产术后6个月至1年：除纤维组织外，平滑肌细胞间有嫩肉芽组织，有较多的纤维母细胞及淋巴细胞,14,疤痕处的组织变化,（3）剖宫产术后2-3年：子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态，再长时间疤痕肌肉化程度越来越差，并随时间越长弹性越失去因此，2-3年是相对安全，尤其对阴道试产者子宫破裂的风险相对最小,15,疤痕处的组织变化,（4）LM术后:由于LM术中子宫切口边缘组织对合欠佳，局部肌肉薄弱并有纤维组织增生，子宫肌纤维的弹性及扩张性减弱，且剔除部位不定，孕期子宫增大或宫缩可能导致子宫破裂，国内外已有报导发生，且易误诊误治。子宫破裂发生率0.26-1%LM术后多久妊娠较为安全目前尚无一致的结论,16,2、剖宫产术后再次妊娠影响子宫切口修复的因素（1）前次剖宫产子宫切口的类型 下段横切：破裂发生率0.2-0.9% 下段纵切或T形：破裂发生率明显上升，后者报导为4%-9%,17,（2）切口缝合方式 子宫切口单层或双层缝合对子宫破裂的影响无大样本研究，但不少作者提出单层发生子宫破裂的风险高于双层,18,（3）前次剖宫产孕周 早产实施剖宫产者破裂风险高，一方面下段形成差，可能累及子宫体部。其次，不少早产常与亚临床感染、早破膜有关，局部炎性因子影响切口愈合,19,（4）缝合技巧 肌层对合、止血,20,（5）剖宫产次数 1次剖宫产试产中子宫破裂风险0.6%， 2次子宫破裂风险1.8%,21,3、孕囊着床部位高度警惕剖宫产切口疤痕妊娠（CSP）在有剖宫产史的妇女中，CSP约为0.15%，且随剖宫产次数增多而增加,22,形成机制：原因不确切,病理标本的特点为着床于疤痕部位的胎盘组织周围没有底蜕膜和平滑肌组织，可见结蹄组织，推测疤痕处子宫内膜和肌层组织间有微通道，着床于此的孕囊底蜕膜缺失而侵入肌层，发展方向可有两种：孕囊在疤痕处但向宫腔方向发展；第二种孕囊完全侵入底蜕膜缺损处，朝腹腔及膀胱方向发展。两种均有大出血的风险，第二种发生更早而且极易发生子宫破裂穿透型植入胎盘。,23,导读,无剖宫产史的孕妇也有发生的可能，曾有损伤子宫内膜的手术史，如刮宫术，宫腔镜下肌瘤剔除术，手剥胎盘术等，早孕期确定CSP无论保留妊娠或人流均十分重要。,24,阴道B超特点：,子宫颈前峡部膨隆见胎囊或胎心搏动局部肌层血流信号丰富甚至可观察妊娠物发展方向注意和宫颈妊娠相区别,25,宫颈妊娠的病因,病因尚不清楚，可能与下列因素有关：1、受精卵运行过快，在其具有种植能力以前已经入宫颈管，在此种植生长发育。2、人工流产、中期引产、剖宫产及宫内节育器使子宫内膜受损或宫腔内环境改变，影响孕卵的正常着床。,26,宫颈妊娠的病因,3、子宫发育不良，子宫畸形，子宫肌瘤，内分泌失调，辅助生育技术也是可能的有关因素。宫颈妊娠的形态学特征为滋养层侵润性、破坏性生长至宫颈壁内，形成胎盘植入，因宫颈壁仅含15%肌肉组织，余为无收缩功能的纤维结蹄组织，当宫颈妊娠发生自然流产、误诊刮宫时，因宫颈收缩力弱，不能迅速排出妊娠产物，开放的血管不闭锁，发生大出血。,27,宫颈妊娠的病因,对于宫颈妊娠，宫颈着色明显，呈圆锥体样，宫颈阴道段扩张显著，形状不规则，软，伴有新生血管，尤其在胎盘附着部；孕卵组织可在宫颈外口显露或隐藏于宫颈管内，宫颈阴道段向颈管胎盘着床部位的对侧方向移位，颈管内可触到一如面粉团感的半球形肿物，常有粘稠的暗红色分泌物流出；宫颈变大，如僧帽样。子宫体大,28,宫颈妊娠的病因,小正常或稍大，变软或硬度正常，形如不倒翁或平坛。若在阴道子宫颈段发生破裂，则可出现盆腔血肿。颈管内突出物并发感染时，可见脓血性分泌物并有恶臭。,29,宫颈妊娠是异位妊娠中发病率很低但很危险的妊娠类型，宫颈妊娠占妊娠数的1:1000-95000，在异位妊娠中发生率1%。主要有以下3个原因：（1）子宫发育不良，内分泌失调，子宫畸形或子宫肌瘤致宫腔变形。Hung等分析了1989-1994年中的11例宫颈妊娠病例，其中10例有人流史或剖宫产史，仅1例为首次妊娠。（2）宫腔内膜面疤痕形成或粘连，使受精卵不能在子宫内着床。内膜粘连常发生于有反复人工流产（人流）、剖宫产、因产后胎盘残留而刮宫者，刮宫常常是导致宫颈妊娠的重要原因。（3）受精卵运行过快，在通过宫腔时尚未具有种植能力，或子宫内膜尚未完全成熟而进入宫颈管，并在该处种植、分裂。,30,宫颈妊娠的病因,宫颈处其他赘生物如宫颈管肌瘤变性或感染、坏死，宫颈癌、宫颈结核、宫颈子宫内膜异位症等均可引起阴道出血。宫颈处出现肿物，酷似宫颈妊娠，但前者无停经史，病程较长，肿物外观多坚实，妊娠试验阴性，病理检查可明确其组织特点。,31,确诊CSP后： 保留 胎盘向宫腔方向 有大出血，切除子宫可能 终止 局部注射MTX或子宫动脉栓塞后3-7天刮宫术,32,中孕期MRI确诊CSP 如为穿透型应积极处理剖宫取胎晚孕期B超或MRI 随时大出血即紧急手术，同时准备介入,33,（三）剖宫产再孕分娩方式1、再次选择性剖宫产：时机（1）决定合并症、并发症 （2）疤痕厚度2mm短期内手术,34,（三）剖宫产再孕分娩方式术中：粘连注意脏器损伤，娩头困难 锐性剪开子宫壁切口选择：原疤痕处？ 其上？ 其下？,35,2、阴道试产：文献报道成功率50-85% 试产率？,36,严格掌握适应症,（1）前次剖宫产术式（2）子宫缝合2层（3）指征不存在（4）无严重并发症（5）下段厚度3mm（6）距上次手术2年（7）本人自愿（8）医院有严密观察和紧急手术的条件,37,3、试产中催产：催产素可用，注意剂量！ 禁用前列腺素4、引产：前列腺素禁忌（包括米索） 促宫颈-Foley试管,38,总结,剖宫产是产科医生均应掌握且应做好的手术，技巧的细节应在不断总结经验的基础上提高，使手术近期和远期的并发症降低。为了母子的健康及提升我国的围产医学水平，更重要的目的请每个产科单位，每一位围产医学工作者认清目前我国剖宫