横纹肌溶解

横纹肌溶解症,1,横纹肌溶解症(rhabdomyolysis ,RML) 是指任何原因引起的广泛横纹肌细胞坏死。其直接后果是肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中,并可导致急性肾衰竭(ARF) 、电解质紊乱等一系列并发症,有时病情凶险预后差。,2,病因 从直接肌肉损伤到先天性肌细胞代谢异常的很多原因均可导致RML。各种病因的致病机制可能相互重叠.以下为各种病因总结及文献报道的病因举例1 肌疲劳:过度训练(如行军性肌红蛋白尿) ;癫痫持续状态;谵妄;精神病;破伤风;哮喘持续状态;长时间肌阵挛;肌张力障碍;键盘操作;舞蹈病;狂欢.,3,2 电损伤:雷电或高压电击伤;电休克治疗;心脏电复律3 挤压伤:重物挤压;假挤压伤(暴力损伤如拷打) ;手术体位(长时间截石位、侧卧位) ;被动体位(昏迷、醉酒时自身体质量压迫) ;抗休克充气外衣治疗4 肌缺血缺氧:动脉阻塞;播散性血管内凝血;糖尿病血管并发症;肌隔室综合征;镰状细胞病;心房黏液瘤;空气栓塞;溺水5内分泌代谢异常糖尿病酮症;糖尿病非酮症高渗状态;肾小管性酸中毒;低钾血症;高/低钠血症;低磷血症;甲状腺功能低下; 胰腺炎.,4,6 超高or低温:内外因性体温过高or低;烧伤;麻醉诱发的恶性高热7 药物:羟甲基戊二酰辅酶- A 还原酶抑制剂;氯贝丁酯;吉非贝齐;苯扎贝特;抗胆碱药;琥珀酰胆碱;异丙嗪;苯海拉明;多西拉敏;鬼臼脂;硫唑嘌呤;阿糖胞苷;2干扰素;秋水仙碱;胺碘酮;柳胺苄心定;氧烯洛尔;奎尼丁;单胺氧化酶抑制剂;排钾利尿剂;茶碱;链激酶;62氨基己酸;血管加压素;维库溴铵;泮库溴铵;西米替丁;法莫替丁;非甾体类抗炎药;环孢素;青霉胺;苯妥英钠;鸦片制剂;纳洛酮;克塞平;二乙麦角酰胺;苯环利定;士的宁;巴比妥类;吩噻嗪;噻吨类;苯二氮艹卓类;芬氟拉明;派迷清;左旋多巴;锂剂; 特布他林;苯丙胺;咖啡因; 甘草;左氟沙星;两性霉素;异烟肼;复方新诺明;伊曲康唑;尼克酸;蚕豆;毒蕈;乙醇;甲醇;甲苯;砷剂;铬剂;氯化汞;四氯化碳;一氧化碳;乙二醇;汽油;除草剂;去污剂;染料;蛇or蜘蛛or大黄蜂or蜜蜂毒液,5,8 感染9免疫疾病:多发性肌炎;皮肌炎;血管炎;肿瘤10先天性代谢病:糖酵解缺陷;脂肪酸氧化缺陷;三羧酸循环缺陷;线粒体呼吸链缺陷;磷酸戊糖旁路缺陷;恶性高热易感体质(如周期性低钾性麻痹患者) ;其他(包括家族性反复肌红蛋白尿)11原因不明:特发性肌红蛋白尿,6,羟甲基戊二酰辅酶-A 还原酶抑制剂(他汀类药物) 已被证实能有效预防心血管疾病的发生,临床应用日益广泛。同时,其横纹肌毒性也正引起广泛重视。有研究称,在服用该类药物的人群中,血CK 3 倍正常值高限的发生率为3 %5 %;肌病(定义为血CK 10 倍正常值高限) 的发生率为0. 1 %0. 5 %;,7,发病机制,各种病因的致病机制虽有不同,但最终后果均为肌细胞膜损伤和(或) 细胞能量代谢障碍,并导致细胞外钙和钠离子内流及细胞内容物外漏,细胞内钙依赖性蛋白酶及磷脂酶被激活,导致肌原纤维、细胞骨架及胞膜蛋白破坏。,8,在诸多外漏的细胞内容物中,肌红蛋白在ARF 发病中的作用最早受到重视:1 肌红蛋白是一种分子量为17500道尔顿包含175个氨基酸的多肽链，横纹肌溶解发生后，大量肌红蛋白入血，短时间内产生大量肌红蛋白管型，肾小管堵塞造成小管内压力增高，从而使肾小球有效滤过压降低，滤过率降低，出现少尿性ARF,9,2 高肌红蛋白血症使得肌红蛋白滤过进入肾小管，在酸性环境下解离为铁色素和铁蛋白，因铁色素过氧化反应时自由基增多而直接损伤肾小管上皮细胞 3 有研究显示肌红蛋白还可能抑制近端小管细胞的再生,10,临床表现,横纹肌溶解症可出现剧烈肌痛、肌压痛、肌肿胀及肌无力,血清CK可高达正常值的1 000 倍或更高尿中肌红蛋白 1g/L 时尿呈红褐色并发症 1 ARF 2 发病早期低钙血症和后期高钙血症并骨骼肌钙化,11,3 高磷血症 4 高尿酸血症 5 高钾血症 6 肌隔室综合征 7 血小板减少或DIC;,12,诊断,1 肌肉损伤的诊断: 肌酸磷酸肌酶(CK) 及其同工酶, 。CK 1 000 U/ L ,提示肌肉损伤, CK 20 000 U/ L ,出现肌红蛋白尿,因为心肌、骨骼肌和脑中均存在CK,为进一步鉴别CK的来源,常做其同工酶分析(MM,MB ,BB) ,正常人CK- MB/ CK 3 ,CK/ AST 20 ,LDH/ HBDH = 116 - 215。 HBDH: 羟丁酸脱氢酶,13,2 肌红蛋白血症和肌红蛋白尿 当肌红蛋白水平超过515 mg/ L 时,开始从肾脏排出,出现肌红蛋白尿症,黑“茶色”小便提示肌红蛋白尿.3 肌酐、尿素、尿酸升高;高K+ ,低或高Ca2 + ,高P3 - ,代谢性(乳酸) 酸中毒;,14,治疗,在发生RML 时,如果病因仍存在,应尽快去除病因,同时应重视防治ARF、严重电解质紊乱及肌隔室综合征。ARF的防治:1 水化治疗:关键是及早进行水化,尽快恢复血容量及排尿量,有研究建议保证入量200-700 ml/h，维持尿量200 ml/h .,15,2 碱化尿液 苏打能够促进肌红蛋白的溶解进而促进其排泄，有研究认为应该应用苏打首剂量100 mEq，随之50 mEq/h维持,但苏打的使用尚无统一标准，碱化尿液到PH值为多少合适， Holt SG等的经验是维持尿PH值7.0。,16,3 利尿 甘露醇的使用应谨慎，在这个问题上有争议，有人认为它能减少组织肿胀，增加循环容量，但有试验发现加用甘露醇后，与仅用扩容治疗相比，并没有显示更大益处 ,甚至可能加重无尿患者的肾损害. 袢利尿剂利尿作用迅速可靠兼有排钾作用,且使用不受尿量限制,但可加重低钙血症, 抑制远端小管的钠-氢泵而使尿液酸化 ,应与碱化尿液一起进行,17,4 血液净化疗法 血液净化疗法可以有效治疗RM - ARF。但由于肌红蛋白的分子量为17 800 道尔顿,不能通过透析膜,但可以通过血浆置换和血液滤过清除,18,5 多种细胞保护措施减轻肾小管损伤 铁清除剂（deferoxamine）-去铁胺有肾保护作用，在动物实验中，去铁胺和甘露醇联用后，可产生肾保护的累加作用，谷胱甘肽，胞内抗氧化剂，另外其他抗氧化剂，诸如维生素C、E、锌、硒、锰也有同种作用,19,水电解质紊乱: 1 低钙血症 除非有严重的心脏及神经系统并发症,如心律失常、癫痫发作,对RML 早期出现的低钙血症一般不提倡补钙治疗,以免出现肌组织异位钙化及恢复期高钙血症,20,2 血液净化治疗 已发生ARF 和(或) 难以纠正的电解质紊乱只能依赖此方法治疗。另外,病因去除后,受损肌组织恢复过程中会释放出大量水分,如此时肾功能尚未恢复,尿量不能相应增加,则可导致充血性心功能不全及肺水肿,在此情况下也只能依靠血液透析治疗, ARF 患者依赖血液净化治疗的时间可长达13 个月,21,肾上腺糖皮质激素除非是针对病因(如多发性肌炎or皮肌炎、血管炎) 进行治疗,文献报道中多未应用该类药物治疗RML(如药物性RML) 。事实上,大量糖皮质激素对肌组织恢复不利。,22,其他丹曲林钠(肌松药) 、溴隐亭(多巴胺拮抗药) 可