重症监护学PPT演示课件

.,1,重症监护学 Intensive care medicine,.,2,概 念,危重病医学理论 先进的仪器设备 临床手段逆转疾病发展维护器官功能 维护内环境提高存活率 提高生存质量重症监护病房（Intensive care unit,ICU）,.,3,历 史,19世纪50年代 克里米亚战争期间， Florence Nigntingale 把可望救治的重伤员 安置在靠近护士站的地方,.,4,历 史,1923年 Dandy 美国Hopkins医院 脑外科术后恢复室三张病床1930年 Kirschner 德国 恢复室与ICU混合型病房第一次世界大战后 麻醉后恢复室（PAR）,.,5,历 史,1954年 第一篇ICU文章 首次提出“加强监护医疗”概念。19551959年先后发表ICU论文33篇 1958年 英格兰Southampton医院 加拿大Toronto医院 呼吸ICU或称RICU1962年 美国Bethany医院 冠心病ICU（CICU），又称CCU,.,6,历 史,70年代初 漂浮导管血流动力学监测 起搏器 血管扩张剂使用1963年 美国Safar教授首次开设培训课程 危重病医学 Critical care medicine,CCM 1970年美国成立危重病医学会（ Society of Critical Care Medicine， SCCM）,.,7,历 史,60年代 654-2治疗中毒性休克70年代 “三衰”病房91年 等级医院必需（100）2001年 广东省率先成立了中华医学会 广东省危重病专业委员会目前，ICU基本普及，有待提高,.,8,ICU 设置,床位与布局住院总床位数的2%3%封闭式单间，20m230m2大房间，15m220m2,.,9,ICU 设置,ICU人员配备 固定的专职ICU医师床位数与医师人数比例为1：11.5床位数与护士人数之比为1：23 外科ICU护士人数应按1：34配备护工、卫生员、物理治疗师、仪器维修保养工程师及检验技术员,.,10,ICU 设置,ICU人员配备 医师按需要、按计划到相应专科（如麻醉、心血管、呼吸、超声波室等）学习、培训；护士进行ICU专业监护技术培训，经考核合格后方可从事ICU护理工作,.,11,ICU 的设备及仪器,除颤器心电图机血气分析仪床旁X光机超短波理疗仪肺部扣击治疗系统,.,12,ICU收治范围和指征,收治对象是生命体征不稳定，但有希望恢复的患者一般不收治晚期恶性肿瘤、传染病、精神病、中枢神经系统永久性伤残（如高位截瘫）和各种终末期疾病患者,.,13,ICU收治范围和指征,循环系统 心搏骤停或复苏后生命体征不稳定各种类型的休克；急性心功能不全急性心肌梗死和不稳定型心绞痛严重心律失常高血压危象等,.,14,ICU收治范围和指征,呼吸系统 急性呼吸功能不全急性呼吸窘迫综合征慢性呼吸功能不全需进行机械通气治疗者急性肺栓塞,.,15,ICU收治范围和指征,其他 急性肾功能不全急性肝功能不全疾病引起的大出血危重创伤、多发伤伴生命体征不稳定或伴有心、肺、肾等重要器官功能不全,.,16,ICU收治范围和指征,急性重症胰腺炎重大、高危手术围手术期需进行 系统监护和治疗（如心脏大血管手术 或介入治疗；器官移植手术等）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调多器官功能障碍综合征（）,.,17,ICU收治范围和指征,严重感染并发器官功能障碍电击伤、溺水、自缢、中暑妊娠中毒症播散性血管内凝血（DIC）甲状腺机能亢进危象/减退危象肾上腺危象非酮症性昏迷,.,18,危重病评分,APACHE II评分（急性生理和慢性健康评分II）TISS评分（治疗干预评分）,.,19,常用监测手段 危重病人护理,体温监测 简便易行：腋温、肛温、血温发热程度、热型发热时留取血标本行细菌学检查,.,20,循环功能监测,常规监测心率、心律、血压、中心静脉压（CVP）必要时放置SwanGanz导管测肺动脉压、PAWP等，进行血流动力学和氧合指标计算胃肠粘膜CO2张力（pHi）测定,.,21,循环功能监测,心率、心律心电图影响因素 皮肤清洁、干燥 肌肉收缩 电极老化、干燥、接触不良 导线断裂或绝缘层磨损,.,22,循环功能监测,有创动脉血压监测： Allen试验 严格护理 保持通畅、更换无菌敷料 同一位置留置管时间5天零点校正,.,23,呼吸功能监测,呼吸方式、频率、幅度、节律神志皮肤粘膜颜色咳嗽咳痰情况肺部体查望、触、叩、听等,.,24,呼吸功能监测,胸片脉搏血氧饱和度呼气末二氧化碳分压动脉血气分析肺功能监测（ 潮气量VT、肺活量VC、死腔量VD、功能残气量、肺顺应性等）,.,25,肾脏功能监测,尿量尿常规、尿渗透压血、尿肌酐水平血清肌酐清除率肾小球滤过率（GFR）；钠排泄分数（FENa）、肾衰指数（RFI）、 自由水清除率（CH2O）等,.,26,脑功能监测,Glasgow昏迷评分脑电图（EEG）经颅多普勒（TCD）脑诱发电位CT和MRI颅内压监测等,.,27,肝脏功能监测,酶学监测胆红质代谢血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）血浆胆固醇脂和甘油三脂,.,28,凝血机制监测,全血细胞计数和涂片检查血小板计数出血时间（BT）、 APTT、PT纤维蛋白降解产物（FDP）D-二聚体鱼精蛋白副凝试验（3P试验）,.,29,内分泌代谢功能监测,血糖和血浆胰岛素水平 T3、T4测定血浆ACTH、促甲状腺素（TSH）、生长素（GH）、泌乳素（PRL）,.,30,免疫功能水电解质、酸碱和渗透压监测,免疫球蛋白肿瘤坏死因子（TNF） HLA表达血生化、血渗透压动脉血气分析等,.,31,常用治疗手段,镇静及镇痛呼吸治疗 氧疗 肺部物理治疗 机械通气 支纤镜灌洗循环支持,.,32,维持水电解质及酸碱平衡预防应激性溃疡 制酸：H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 生长抑素：善得定、施他宁合理应用抗生素防治感染保护脑功能 低温、脱水、激素、神经营养药,常用治疗手段,.,33,保护肾功能 维持循环稳定，保证肾灌注 避免使用肾毒性药物 解痉、扩张肾血管： 小剂量多巴胺、普鲁卡因、立其丁等 利尿：速尿、甘露醇等CRRT治疗：肾功能不全、SIRS和MODS、 ARDS、感染性休克、重症胰腺炎等,常用治疗手段,.,34,营养支持 肠外营养：热量2030Kcal/kg/d 糖5060%，脂肪3040% 氮:非蛋白热卡=1 :100150 肠内营养：经口、胃管、肠造瘘 促进合成代谢：生长激素,常用治疗手段,.,35,保护胃肠道功能 早期肠内营养、生长激素、 免疫营养对症及支持治疗 纠正凝血功能障碍，补充凝血因子 控制血糖水平 提高免疫功能,常用治疗手段,.,36,专科ICU特点,NCU（Neonate care unit）新生儿ICU病情变化快新生儿膈疝、肺透明膜病变及羊水吸入等心胸外科ICU（Thoracic Surgical ICU）先天性及后天性心脏病术后、肺及胸腺等胸腔大手术后循环和呼吸功能监测特别重要,.,37,专科ICU特点,麻醉后复苏室，PACU恢复室，RR(Recovery Room)入住时间短各种全身麻醉后未苏醒、苏醒过程中有潜在危险性者呼吸ICU，RCU(Respiratory Care Unit)各种呼吸系统疾病导致呼吸功能不全者，COPD患者较多，病程长，抵抗力差,.,38,专科ICU特点,冠心病监护室，CCU（Coronary Care Unit）主要收治急性心肌缺血、急性心肌梗塞、不稳定心绞痛患者外科重症监护室，SICU(Surgical Intensive Care Unit)外科术后严重并发症患者的抢救治疗术前合并内科疾病患者的术后监护,.,39,ICU护理特点及问题,病人无家人陪伴环境陌生病痛折磨束缚多表达受限,基础护理工作量大静脉注射用药多管道护理多医嘱更改频繁精神压力大,.,40,护理特点,心理护理管道护理保持管道通畅：定期冲管预防感染预防管道脱出,.,41,护理特点,呼吸道护理吸氧翻身、拍背，协助排痰病情观察仪器操作,.,42,氧治疗oxygen therapy,通过不同的供氧装置或技术，使病人的吸入氧浓度（Fi O2）高于大气的氧浓度，达到纠正低氧血症和提高氧供的目的 适应症：低氧血症患者PaO260mmHg 危重病人、组织低灌注 急性心功能不全,.,43,氧治疗,低流量吸氧：鼻导管吸氧、面罩吸氧、 带贮气囊面罩吸氧 吸氧浓度不易控制FiO2 = 吸氧流量（L/min）0.04+0.21高流量吸氧：文图里Venturi面罩 可以稳定控制、调节FiO2,.,44,护理特点,吸入气体湿化严密观察注意氧流量调节,.,45,机械通气,途径无创通气：面罩人工气道：气管插管 气管切开适应症 相对禁忌症呼吸衰竭 张力性气胸,.,46,常用呼吸参数调置,.,47,监测,动脉血气分析脉搏氧饱和度呼吸机报警：气道压力 潮气量病情观察,.