肝胆外科PPT课件

肝胆外科住院医生讲座（胆石症）,肝胆外科住院医生讲座胆石症,第一部分：住院医生汇报病史第二部分：主治医师查房及疾病进展第三部分：主任医师查房第四部分：术中及术后第五部分：总结,肝胆外科住院医生讲座胆石症,第一部分：住院医生汇报病史,住院医生汇报病史,1.一般情况 姓名：杜XX 性别：男 年龄：53岁2.主诉 右上腹持续性疼痛3天,3.现病史： 3天前进食油腻后右上腹持续性疼痛 向右背部放散 恶心吐2次，为胃内容物 伴发热，最高38.6 无胸闷气短，无肉眼血尿 无呕血、黑便,大小便正常 体重无明显下降,住院医生汇报病史,4.既往史： 5年前出现右上腹痛，行彩超示“胆囊结石”，抗炎治疗后好转 否认肝炎病史 否认高血压、糖尿病史,住院医生汇报病史,5.查体：T：38.5，P：86次/分，Bp：135/80mmHg神清、合作，巩膜轻度黄染心肺听诊未闻及明显异常腹平坦，右上腹压痛（） ，无反跳痛及肌紧张，Murphy征（），肝区叩痛（-），移动性浊音（-）,住院医生汇报病史,住院医生汇报病史,急诊彩超结果：胆囊大小10.13.5cm，壁厚0.49cm囊内见多个强回声光团，较大者约1.8cm声影（+），移动（+）胆总管直径1.08cm，末端因肠积气显示不清,急诊化验指标：血常规： WBC：11.64109/L 中性粒细胞比率：89% RBC：4.21012/L PLT：133109/L Hb ：126g/L尿常规：WBC：0.31/HPF RBC：0.13/HPF 上皮细胞：0.13/HPF,住院医生汇报病史,初步诊断胆囊结石急性胆囊炎 梗阻性黄疸？,住院医生汇报病史,病史：持续性右上腹痛，向右背部放散，伴恶心吐查体：发热，巩膜轻度黄染 右上腹压痛，Murphy征（）辅查：彩超示：胆囊结石，胆总管扩张 血常规：WBC：11.64109/L 中性粒细胞比率：89%,住院医生汇报病史诊断依据,1.急性胰腺炎 多见左上腹及剑突下剧烈疼痛 血、尿淀粉酶升高 CT可见胰腺水肿及周围渗出表现,住院医生汇报病史鉴别诊断,住院医生汇报病史鉴别诊断,1.急性胰腺炎 血淀粉酶：发病数小时后升高，24小时达高峰 尿淀粉酶：发病24小时后升高，48小时达高峰,住院医生汇报病史鉴别诊断,2.上消化道穿孔 病人既往有溃疡病史 查体多可见压痛、反跳痛及肌紧张 立位腹平片多可见膈下游离气体,住院医生汇报病史鉴别诊断,3.其他疾病 肝脓肿 高位阑尾炎 大叶性肺炎 泌尿系结石 ,长嘱： 级护理 禁食水 抗炎（申请上级医师）短嘱： 急检：肝肾功，血、尿淀粉酶，PC-Test入院常规：血糖、离子，凝血四项，肝炎八项 HIV、RPR，胸片、心电图 肝胆脾CT平扫,住院医生汇报病史医嘱,提请主治医师查房，需要解决的问题：确定诊断需补充的检查项目具体用药,住院医生汇报病史,肝胆外科住院医生讲座胆石症,第二部分：主治医师查房及疾病进展,1.详细询问病史2.查体：T：38.5，巩膜轻度黄染锁骨上淋巴结未及肿大右上腹压痛（） ，无反跳痛及肌紧张，Murphy征（）肝区叩痛（-），肾区叩痛（-），移动性浊音（-）,主治医师查房,急检结果汇报： 正常范围 肝功示：总胆红素：71umol/L (0-25) 直接胆红素：50umol/L (0-6.8) ALT：43.9U/L (0-45) AST：39.0U/L (0-45)血淀粉酶：20.6mmol/L (0-90)尿淀粉酶：54.4mmol/L (0-500),主治医师查房,确定诊断胆囊结石急性胆囊炎梗阻性黄疸,主治医师查房,主治医师查房鉴别诊断,壶腹周围癌： 患者多伴有消瘦等全身症状 慢性无痛性进行性黄疸 黄疸可成波动性 肿瘤系列可升高,需要补充的检查： 肝胆CT（平扫+增强） 肿瘤系列（CA19-9+AFP+CEA）,主治医师查房,病情分析： 诊断为胆囊结石、急性胆囊炎，梗阻性黄疸 梗阻性黄疸具体原因待查 查体无腹膜炎表现，考虑胆总管结石可能性大 但不能完全排除肿瘤等疾病 暂保守治疗，待检查回报后，决定下一步治疗,主治医师查房,具体用药： 三代头孢 奥硝唑 支持补液,主治医师查房,24小时后 住院医生汇报情况,化验检查结果： 正常范围凝血四项：APTT：35.3秒 （28-42.5） PT：1.00INR （0.79-1.32） TT：18.3秒 （14.0-21.0） Fib：2.76g/L （2.0-4.0）肝炎八项：均为阴性 肿瘤系列：AFP：4.38IU/L （0-5.8） CEA：1.30ng/mL （0-3.4） CA19-9：16.85 （0-39）,24小时后 住院医生汇报情况,心电图,胸正侧位片,24小时后 住院医生汇报情况,24小时后 住院医生汇报情况,胆囊结石、胆总管扩张,胆囊结石,胆总管,24小时后 住院医生汇报情况,胆总管末端结石,结石,24小时后 住院医生汇报情况,检查结果：CT胆囊略增大，胆囊壁厚囊内见多发点状高回声胆总管扩张，管径达1.2cm胆总管末端可见大小约0.5cm强回声未见明确占位性病变,24小时后 主治医师再次看病人,确定诊断胆囊结石急性胆囊炎梗阻性黄疸胆总管结石,24小时后 主治医师再次看病人,向患者家属交代病情及治疗方案： 诊断已明确，建议手术治疗： 1.胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术 2.a.急诊ERCP（内镜逆行胰胆管造影） & EST （内镜下乳头括约肌切开取石术） b. 择期LC（腹腔镜胆囊切除术）或开腹胆囊切除术 患者家属意见：暂不同意行手术治疗，要求保守治疗,疾病进展,抗炎、对症治疗2天，症状无明显缓解上腹部疼痛加剧，疼痛范围增大右上腹压痛、反跳痛及肌紧张寒战高热，体温最高达39.0,主治医师再次看病人,提请主任查房 （1）诊断是否正确 （2）是否有急诊手术指证,肝胆外科住院医生讲座胆石症,第三部分：主任医师查房,主任医师查房,1.病史如前所述2.查体：T：39.3，P：102次/分，Bp：135/80mmHg患者寒战，巩膜黄染较入院加重腹略膨隆，触诊右上腹及剑突下压痛（），伴有反跳痛及肌紧张Murphy征（），肝区叩痛（+）,3.急检血常规、肝功能：血常规：WBC：19.64109/L 中性粒细胞比率：93% RBC：4.21012/L PLT：133109/L Hb：126g/L 肝功示：总胆红素：132umol/L 直接胆红素：93umol/L ALT：106U/L AST：69U/L,主任医师查房,主任医师查房,确定诊断： 胆囊结石 急性胆囊炎 梗阻性黄疸 胆总管结石 急性梗阻性化脓性胆管炎,主任医师查房,患者已行保守治疗3天无效，出现典型的Charcot三联征（腹痛、寒热、黄疸），且出现腹膜炎表现，具备急诊手术指证。患者平素身体状况良好，无基础疾病，入院行胸片及心电图未见明显异常，无手术禁忌。急诊行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术,肝胆外科住院医生讲座胆石症,第四部分：术中及术后,第四部分 术中及术后,【术中情况】胆囊1044cm壁水肿，与周围脏器粘连胆囊内数枚结石胆道镜胆总管探查取石篮取出0.5cm结石胆总管末端可通过6#探子胆总管留置T管,第四部分 术中及术后,【术后情况】 术后病情好转，不发烧 腹腔引流量10ml/天后，拔除 术后12天试闭T管，无黄疸、发热、腹痛，出院 出院医嘱： 2个月后T管造影、彩超检查，如无异常可拔T管,肝胆外科住院医生讲座胆石症,第五部分：总结,第五部分 总结,【胆囊结石合并胆囊炎的诊断】 上腹部疼痛，发热，通常无寒战 查体：右上腹压痛，Murphy征（+） 化验：白细胞升高 超声：胆囊增大，壁厚，可见“双边征” 结石呈强回声 伴声影、移动,【胆囊结石合并胆囊炎治疗原则】a.非手术治疗 禁食、营养支持、抗炎、 治疗基础疾病，做术前准备b.急诊手术治疗 发病72小时内；非手术治疗无效 合并胆囊穿孔、腹膜炎等并发症,第五部分 总结,第五部分 总结,【胆总管结石合并胆管炎诊断依据】 表现：Charcot三联征（或） Reynolds五联征 化验：白细胞升高，可超过20109/L， 肝功能不同程度损害等 影像：B超、CT见胆总管扩张及高回声影,【胆总管结石合并胆管炎治疗原则】胆管减压 1.开腹手术：胆管切开引流、T管引流； 2.ENBD