昏迷急诊救治

先救命、后辨病 -昏迷急诊救治,宜昌市第一人民医院急诊科赵建华,昏迷,意识障碍的程度： 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷,昏迷病因（一）,一、颅内疾病1、颅内感染性疾病；2、脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤破裂；主动脉夹层；3、颅内占位性疾病；4、闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿；5、颅内压增高综合征；6、癫痫。,昏迷病因（二）,二、全身性疾病1、全身急性感染性疾病：流行性出血热、败血症2、内分泌疾病：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷。甲亢危象、垂体危象、低血糖3、代谢障碍性疾病：肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等；4、水、电解质、酸碱平衡紊乱5、中毒性疾病： CO、有机磷、乙醇、药物等6、物理因素所致疾病：中暑、电击伤、高原病等。,病例一,患者男，45岁，被发现昏迷半小时伴呕吐。肥胖体型，中度昏迷，鼾声呼吸，面色紫绀。,你接诊后第一步干什么？,1、找二线医师2、吸氧3、生命体征监测4、询问病史及体检明确诊断5、挂水6、其它,第一步开放气道及吸氧,摆放体位，清除异物，仰头提颏,呼吸气囊辅助通气,放入口咽通气道,有条件则气管插管,NEXT？,第二步建立静脉通道,1、必须始终维持静脉通路畅通，以便随时抢救给药-留置针2、对于休克血压，开通两条静脉通道。,NEXT？,第三步,全程生命体征监测 请示二线医师,NEXT？,第四步,询问病史及体检：既往高血压。体检：BP220/120mmHg,SPO2 94%,肥胖体型，中度昏迷，右侧瞳孔4mm，光反射迟钝，左侧瞳孔2.5mm，光反射存在，双肺呼吸音稍粗糙，未闻及干湿啰音，心率62次/分，律齐有力，腹部(-),左侧病理征阳性。初步检查：手指血糖：16.8mmol/l，肾功能电解质，血常规，心电图,NEXT？,初步诊断：高血压3级 脑血管意外,第五步,初步治疗：1、控制颅内压2、控制血压3、控制血糖,NEXT？,第六步,转运：行CT检查及专科会诊、入院、手术治疗、转院1.全程生命体征监测，吸氧，防止窒息2.全程医护陪护，病情变化随时处理3.携带物品：呼吸气囊、（气管插管），安定,病例二,患者女，52岁，被发现昏迷1小时，既往糖尿病史，入院查体：T不升，P 128次/分，R 25次/分，BP62/36mmHg，SPO2 90%，浅昏迷，全身皮肤干燥，重度脱水貌，眼眶深陷，瞳孔3.5mm，对光反射存在，张口深大呼吸，可闻及烂苹果气味，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心率128次/分，律齐，心音可，腹（-），双下肢不肿，四肢肌力肌张力低，未引出病理征入院随机手指血糖32.3mmol/l,初步诊断：糖尿病酮症酸中毒？ 糖尿病高渗昏迷？ 低血容量休克,第一步,初步处理（一）：1、体位、开放气道、吸氧2、双静脉通路3、全程生命体征监测4、检验：血尿常规、血糖肾功能电解质、（血气分析）5、留置尿管监测尿量,NEXT？,第二步,处理休克：液体复苏 2007低血容量休克指南：复苏前可进行容量负荷试验以对输液速度及容量进行指导。目的是量化输液时的心血管反应，快速纠正容量缺失，尽可能减少容量过负荷的风险和可能的副反应尤其肺水肿。方法：选择1000ml 晶体溶液或500 ml胶体在30分钟内输入进行容量负荷试验，根据其结果指导其后的液体治疗。血管活性药物,NEXT？,第二步,控制血糖：提倡小剂量短效胰岛素治疗首次负荷量：0.15u/Kg IV RI+生理盐水 静脉泵入（ 0.1U/kg/h ）,NEXT？,第三步,检验回报 血生化：BUN 24.3mg/dl，Cr 280.4，Glu 33.8mmol/l， 血气：PH 7.157，PCO2 27.7，PO2 74.3，HCO3-16，BE -11 电解质：K+ 2.28，Na+163.5，Cl-120.5 尿酮体+诊断：糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高渗昏迷 低血容量休克,问题,问题一：如何正确降糖治疗？问题二：高渗状态时如何选择补液的液体性质？问题三：患者需不需纠正酸中毒 ？问题四：当发现严重低血钾时，是否应该暂停胰岛素降糖？严重低血钾而又无尿时该怎样治疗？,问题一：如何正确降糖治疗？,首次负荷量：0.15u/Kg IV RI+生理盐水 静脉泵入（ 0.1U/kg/h ）每小时监测血糖下降约3.9-6.1 mmol/l/h 血糖、血钠下降过快，致血渗透压快速下降，水分进入脑细胞和脑间质致脑水肿观察2h血糖无下降考虑胰岛素抵抗，加倍胰岛素用量或换用人胰岛素目标值：血糖11.1mmol/L+尿酮转阴后续胰岛素皮下治疗（停止胰岛素泵30-60分钟前）： 0.5u-0.6/Kg皮下注射（早） 0.25u-0.3/Kg皮下注射（晚）,问题二：高渗状态时如何选择补液的液体性质？,1、输液量可按原体重的10%估 10002000ml/前4小时内 40005000ml/24小时内2、血糖13.9mmol/L以上：可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测血钠3、血糖 13.9mmol/L ）处理：血钠150mmol/L且血压偏低生理盐水血浆渗透压大于350mOsm/L或血钠高于155mmol/L，无休克者，可给予0.450.6的低渗盐水 鼻饲温开水：消化道补液联合静脉补液。前者补液量可占全量的1/3-1/2，尤其适合心功能不良者,问题三：患者需不需纠正酸中毒 ？,胰岛素+葡萄糖输入多可纠正，仅当血PH7.0或HCO3-5mmol/L时用小量碳酸氢钠，使PH 7.0NaHCO3三大危害： 低血钾 中枢神经反常性酸中毒（二氧化碳透过血脑屏障的弥散能力快于碳酸氢根，快速补碱后脑脊液pH呈反常性降低） 氧合血红蛋白释氧障碍，加重组织缺氧，有诱发和加重脑水肿的危险,问题四：当发现严重低血钾时，是否应该暂停胰岛素降糖？严重低血钾而又无尿时该怎样治疗？,1、常规补钾原则: 钾5.2mmol/L可静脉补钾 补钾总量：氯化钾610克 见尿补钾2、当发现严重低血钾时，是否应该暂停胰岛素降糖？高血糖是引起低血钾的主要原因，不控制血糖低血钾将难以纠正3、严重低血钾而又无尿时该怎样治疗？静脉泵入钾0.5g/L,目标血钾3.0mmol/L,诊断：意识丧失 ，对各种刺激的反应减弱或消失，生命体征存在,开放气道吸氧开放静脉通道生命体征监测,尽快查找病因,处理,监护,并发症治疗,测T、P、R、BP、心电图观察瞳孔、神志、肢体运动头部降温、必要时使用氯丙嗪2550mg 肌注安全护理留置尿管，记24小时出入量,窒息泌尿道感染呼吸道感染多器