合理营养指导PPT课件

第十二章 合理营养指导（二）主讲教师：罗军,预 防 医 学,1,学习目标,了解膳食调查方法。 熟悉临床营养治疗的基本内容和方法。掌握人群营养状况评价及人群营养干预策略。,2,第三节 临床营养,临床营养（clinical nutrition）又称病人营养是研究人体处于病理状态下的营养需求和营养输注途径的科学，在正常生理需要量的基础上，根据疾病的种类、病情、病人的营养状况等，合理安排饮食，使病人早日康复。,3,第三节 临床营养,病人膳食可分为基本膳食、治疗膳食、特殊治疗膳食、儿科膳食、试验膳食等。根据供给病人营养物质的途径通常将病人营养分为肠内营养和肠外营养两类。,4,一、基本膳食,1.普通膳食（normal diet）简称普食，与健康人的膳食基本相同。普食的特点：各种营养素应供给充足，达到平衡膳食的要求；三餐合理分配，能量分配比例为早餐25%30%，午餐40%，晚餐30%35%；,5,普食的适宜人群,普通膳食主要适用于消化道功能正常、无发热、无腹 泻患者以及恢复期患者。,6,平衡膳食,7,一、基本膳食,2.软食（soft diet） 半流质膳食向普食过渡的中间膳食，比普食更易消化。软食营养素符合平衡膳食要求；细软、易咀嚼、易消化；忌油炸、辛辣、坚硬的食物。,8,软食的适宜人群,软食主要适用于轻微发热、消化不良、口腔疾病患者及咀嚼不便的幼儿和老人等。,9,主要的食物,10,一、基本膳食,3.半流质膳食（semi-liquid diet） 是一种介于软食与流质膳食之间的膳食，易于咀嚼和消化。半流质膳食每日总能量不宜过高，其他营养素按正常量供给；少食多餐，每隔2-3小时进餐一次，每日5-6餐。忌不易消化，辛辣刺激的食物。,11,主要的食物,12,半流质食物的适宜人群,半流质膳食主要适用于发热、消化道疾病、口腔疾病、身体虚弱的患者及刚分娩的产妇等。,13,一、基本膳食,4.流质膳食（liquid diet） 是呈液体状态或在口中能溶化为液体的膳食。易消化，含渣少。所供给能量及各种营养素均较缺乏，不宜长期食用。它属于不平衡膳食，食用期间应辅以肠外营养，少食多餐，每餐200-250ml，每天6-7餐。,14,流质食物的适宜人群,流质膳食主要适用于高热、消化道出血、急性传染病、咀嚼困难、术后患者等。,15,主要的食物,16,二、治疗膳食,根据不同的病理、生理状况，调整病人膳食营养成分和性状，治疗或辅助治疗疾病促进病人康复的膳食。以平衡膳食为基础 制备,病人的消化吸收和饮食习惯,17,二、治疗膳食,（一）低蛋白膳食1.特点 控制膳食中的蛋白质含量，以减少含氮的代谢产物，减轻肝、肾负担，优质蛋白质和其他营养素，以改善患者的营养状况。根据患者肾功能的损伤情况补充蛋白质，每日蛋白质总量在2040g之间。,18,二、治疗膳食,（一）低蛋白膳食2.适用对象 肾脏疾病如急性肾炎、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、肾病综合征、尿毒症及肾透析。肝脏疾病中的肝性脑病各期。,19,二、治疗膳食,（一）低蛋白膳食3.膳食原则 （1）膳食中的能量应供给充足，碳水化合物不低于55%。（2）肾功能不全者定量范围内选用优质蛋白质。（3）肝功能衰竭患者选高支链氨基酸、低芳香族氨基酸 的豆类蛋白为主的食物。（4）充分供给维生素和矿物质增加膳食纤维摄入量。,20,二、治疗膳食,（二）低盐膳食1.特点 通过调整膳食中的钠盐摄入量来纠正水、钠潴留以维持机体水、电解质的平衡。,21,二、治疗膳食,（二）低盐膳食2.适用对象 高血压、心力衰竭、急性肾炎、妊娠期高血压疾病及各种原因引起的水、钠潴留患者。,22,二、治疗膳食,（二）低盐膳食3.膳食原则 （1）食盐量以克为计算，限制膳食中的含盐量在14g。（2）根据具体疾病确定具体食盐量，一般高血压病患者为4g/d，如水肿明显者食盐量为1g/d。（3）此类膳食的用盐量应用天平称量后加入。,23,二、治疗膳食,（三）低嘌呤饮食1.特点 嘌呤的摄入量在150250mg/d，减少外源性嘌呤的来源，降低血清尿酸的水平。调整膳食中成酸食物和成碱食物的配比，增加水分的摄入量，促进尿酸排出体外，防治急性痛风的发作。,24,何谓酸性或碱性食物,所谓酸性食物或碱性食物，并不是指味道酸或咸的食物，而是指食物经过消化吸收和代谢后产生的阳离子或阴离子占优势的食物。也就是说，某种食物如经代谢后产生的钾、钠、钙、镁等阳离子占优势的则属碱性食物；而代谢后产生磷、氯、硫等阴离子占优势的食物属酸性食物。,25,酸性食物和碱性食物,肉、鱼、蛋类和米面虽无酸味，但代谢后产生的阴离子较多，属于酸性食物。有的食物口味很酸，如山楂、番茄、橘子、醋、梅子等，却都是地地道道的碱性食物，因为它们在体内代谢后的最终元素是钾、钙、镁元素等。所有酸味的水果、豆制品都为碱性食物而不是酸性食物。,26,二、治疗膳食,（三）低嘌呤饮食2.适用对象 急性痛风、慢性痛风、高尿酸血症、尿酸性结石。,27,二、治疗膳食,（三）低嘌呤饮食3.膳食原则 （1）肥胖或超重患者 应适当控制能量，减少能量摄入。（2）适量的蛋白质每日 5065g，优质蛋白质选用不含或 少含核蛋白的奶类、 鸡蛋、干酪等。（3）低脂肪的食物脂肪供能控制在20%-25%。（4）维生素及无机盐宜供给富含维生素B族和维生素C的食 物。食盐每日 25g为宜。（5）肾功能正常者多饮水分，以增加尿酸的排出。,28,三、肠内营养,肠内营养（enteral nutrition, EN）指对于消化功能障碍不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法。,29,三、肠内营养的优点 和基本原则,胃肠内营养法费用较省，使用较安全，较易监护，胃肠道功能与形态的恢复。基本原则“只要胃肠功能允许，应尽量采用经胃肠营养”。,30,三、肠内营养,（一）肠内营养适应症 经口摄食不足或禁忌；胃肠道疾病；术前或术后营养补充；心血管疾病；肝功能与肾功能衰竭；先天性氨基酸代谢缺陷病等。,31,三、肠内营养制剂的分类,非要素制剂要素制剂组件制剂特殊治疗制剂,32,常用的肠内营养制剂,氨基酸、水解蛋白、酪蛋白为氮源三大类。主要的营养物质：谷氨酰胺、中链脂肪酸、膳食纤维。,33,三、肠内营养,（三）肠内营养投给途径,经口或鼻胃途径；鼻十二指肠（鼻空肠）食管造口途径；胃造口途径；空肠造口途径。,34,肠内营养制剂的输注方式,1.一次性输注 2.间歇重力滴注 3.连续滴注,35,肠内营养输注泵 （infusion pump）,36,四、肠外营养,肠外营养是指通过肠道以外的通路即静脉途径输注能 量和各种营养素，以达到纠正或预防营养不良，维持 营养平衡目的的营养补充方式。,37,肠外营养适应症和分类,肠外营养主要适用于暂时或永久不能经消化道进食、进食后不能吸收或胃肠道需要充分休息的患者。肠外营养按照供给途径分为中心静脉营养和周围静脉营养两种。,38,39,四、肠外营养,1.中心静脉营养（central parenteral nutrition，CPN） 又称完全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）指将全部营养素通过大静脉输入的方法。适用于长期无法由肠内营养途径提供机体所需营养物质，且周边静脉营养无法提供大量营养素的患者。,40,中心静脉营养的方法,中心静脉营养是通过外科手术将导管置入体内，由锁骨静脉插入中心静脉或由颈静脉插入上腔静脉。由于静脉管径大且血流速度快，可将输入的高浓度营养素液体带至全身以供利用。,41,四、肠外营养,2.周围静脉营养（peripheral parenteral nutrition，PPN） 指将营养物质由外周静脉输入的方法。PPN不应超过2周，主要是改善患者手术前后的营养状况，纠正疾病所致的营养不良。该方法操作简便，容易实施，对静脉损伤小，在普通病房内即可实施。,42,四、肠外营养,肠外营养含人体所需的全部营养素。一般根据患者的年龄、性别、体重或体表面积、病情等需要来制备。肠外营养制剂要求无菌、无毒、无热源、pH值和渗透压适宜、相容性和稳定性良好。,43,肠外营养主要适用症,主要适用于胃肠道功能障碍或衰竭的患者比如：消化 系统疾病（短肠综合征、中重症急性胰腺炎、胃肠道 梗阻等）、大面积烧伤、败血症、术前准备、急性肾 衰竭。,44,肠外营养的禁忌证,1.严重呼吸和循环功能衰竭.2.严重水和电解质平衡紊乱.3.肝和肾衰竭等。,45,四、肠外营养,根据肠外营养的并发症可分为:置管并发症（血气胸、 导管脱出）感染并发症（导管性败血症）代谢并发症（血糖异常）,46,第四节 人群营养状况评价及干预策略,营养调查（nutritional survey）膳食调查;体格测量;营养缺乏病的临床检查;营养状况实验室检测。,47,一、膳食调查,调查方法 ：1.称重法（家庭或集体食堂，吃的和剩的3-7天） 2.记账法（有账目的集体食堂，一个月）3.回顾法（个人、家庭，连续三天，准确性差）4.化学分析法（一日全部熟食）5.食物频率法（一定时间摄入量，以问卷的形式）,48,二、人群营养评价指标,体格测量 评价营养状况的综合观察指标，对于生长发育期 的儿童尤为重要。常用的指标有：身高、体重、皮褶厚度及上臂围。,49,二、人群营养评价指标,理想体重（标准体重） 主要用于成人。计算公式如下： 理想体重=身高（cm）100（当身高为165cm以下者为105） 如实测体重在理想体重10% 内为正常，1020%为瘦弱 或超重，超过20%为肥胖，低 于20%为严重消瘦。,50,二、人群营养评价指标,体质指数（body mass index，BMI）是评价18岁以 上成人群体营养状况的常用指标。体质指数的计算 公式为： BMI=体重（kg）/身高（m）2中国成人判断超重和肥胖程度的界限值，BMI18.5 是体重过低，18.523.9为体重正常，24.027.9 为超重，28为肥胖。,51,二、人群营养评价指标,2.皮褶厚度与上臂围 （1）皮褶厚度 是通过皮下脂肪组织反映身体脂肪含量。人体三头肌、肩胛下、骼骨上沿等不同部位的皮褶厚度。可简单判断肥胖或消瘦。 （2）上臂围 是上臂中点周长，反映肌肉及脂肪的情况，可大致了解一般营养状况，此指标多用于5岁以下儿童。,52,二、人群营养评价指标,3.腰围与臀围 腰围是临床上估计病人腹部脂肪过多的最简单的和实用的指标，可用于肥胖者的最初评价。男性腰围85cm、女性80cm患肥胖相关疾病的危险性增加。,53,二、人群营养评价指标,（三）营养缺乏病的临床检查1.眼睛：角膜干燥、充血、夜盲、睑缘炎、畏光。2.黏膜：眼睑下黏膜是观察血色素较好的部位，黏膜苍白表明贫血。3.口腔：口角炎、唇炎，舌炎，可能与核黄素、或尼克酸、或叶酸缺乏有关。牙龈出血表示维生素C缺乏。牙釉上出现斑块，反映氟摄取量过高。4.皮肤：机体裸露部位的对称性皮炎，毛囊角化。在施加压力后皮肤下出现点状出血，这往往是缺乏维生素C的征象。,54,二、人群营养评价指标,5.毛发：毛发干燥、无光泽、稀少，可能与蛋白质或维生素A营养不良有关。6.骨骼：鸡胸、串珠肋、方颅、O形腿、X形腿。7.神经系统：末梢感觉减弱或消失，膝腱反射减弱或消 失，腓肠肌压痛等。 8.其它：甲状腺肿大。下肢浮肿多半是缺乏蛋白质或维生素B1，指甲形成反甲表示铁不足。,55,二、人群营养评价指标,（四）实验室检查1.蛋白质营养状况检查：常用的指标有血清总蛋白、血清白蛋白、血清球蛋白、白/球值等。 2.脂肪营养状况检查：常用的指标有血脂、血清甘油三酯、血清胆固醇。 3.铁营养状况检查：常用的指标有血清铁、血细胞比容、红细胞游离原卟啉、全血血红蛋白浓度等。,56,二、人群营养评价指标,4.钙、磷、维生素D营养状况检查：常用的指标有血清钙、 无机磷、血清碱性磷酸酶、血浆25-（OH）D3等。 5.维生素A营养状况检查：血清视黄醇和血清胡萝卜素。 6.水溶性的维生素营养状况检查：常采用尿负荷实验检测水溶性维生素的营养状况。,57,三、人群营养干预策略,营养干预是改善人们营养状况的重要的措施与行动。 首先要了解并调查干预区域内主要的营养问题，分析产生的营养问题的原因，明确其主要的营养问题。 在营养干预前，要确立目标、目的、时间与干预的人群，并根据实际情况，有效地利用资源，合理地采取干预方法，选择营养干预的途径，建立营养干预计划，实施干预，以达到预期的效果。,58,三、人群营养干预策略,（一）心血管疾病的营养防治原则1.控制总能量摄入，保持理想体重 2.限制脂肪和胆固醇摄入（1：1：1）3.适量摄入蛋白质，少吃甜食（优质蛋白质豆类）4.保证充足的维生素和无机盐以及膳食纤 维摄入，适当多吃保护性食品（植物化 学物质的食物）5.饮食清淡，少盐和限酒,59,三、人群营养干预策略,（二）糖尿病的营养防治原则1.控制总能量是糖尿病饮食治疗的首要原则2.供给适量的碳水化合物3.供给充足的膳食纤维、蛋白质（空腹血糖餐后血糖）5.控制脂肪摄入量（防止和延缓并发症）6.多食蔬菜，供给充足的维生素和无机盐7.糖尿病患者不宜饮酒8.糖尿病患者应合理安排每日三餐,60,三、人群营养干预策略,（三）肥胖的营养防治原则1.控制总能量2.限制脂肪摄入量（20%-25%）3.碳水化合物的供给要适量（40%-55%）4.限制辛辣及刺激性食物及调味品5.膳食中必须有足够量的新鲜蔬菜6.应注意烹调方法7.养成良好的饮食习惯,61,三、人群营养干预策略,（四）骨质疏松症的营养防治原则1.儿童期开始注意补充足够的钙量1000mgd2.适