CKDND肾性贫血的铁剂治疗

CKD-ND肾性贫血的铁剂治疗,病案分享-,成都医学院第一附属医院肾脏内科王少清 汪力 高芳,1,病案回顾,陈某，女性，76岁诊断- 糖尿病、高血压病、慢性肾衰、肾性贫血,4月前（2011.10）门诊检查发现血Cr 325umol/l，HGB 65g/l，SF 12ng/ml，TSAT 12.8% 诊断：糖尿病、高血压病、糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭（氮质血症期）、肾性贫血、CKD5期 药物治疗,2,治疗4月,2012.2复查：HGB 69g/lHCT 22.4%SF 29.6ng/mlTSAT 14.5%,降肌酐,控制血糖、血压,纠正水电解质酸碱紊乱,EPO 3000-1万 1/周,叶酸、维生素B12,多糖铁复合物胶囊150-300mg QD,病案回顾,3,慢性肾脏病贫血治疗的目标,未达到靶目标!?,4,HGB达标的意义,改善CKD患者的生存率,5,1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60,Hb8.8g/dL,Hb8.8g/dL,P=0.03,N=432,时间(月),累积生存率,Foley et al. Am J Kidney Dis 1996. Jul;28(1):53-61,ESRD病人：血红蛋白与生存率,加拿大荟萃研究，432个ESRD病人血红蛋白大于8.8g/dl的病人的生存率是血红蛋白小于8.8g/dl的病人的1.6倍贫血是ESRD病人心血管疾病的独立危险因素,6,治疗4月,2012.2复查：HGB 69g/lHCT 22.4%SF 29.6ng/mlTAST 14.5%,尿毒清,胰岛素降糖,拜新同降血压,促红素1万 1/周,叶酸、维生素B12,多糖铁复合物胶囊300mg QD,肾性贫血的原因,促红素1万u 1/周规律使用 4月,HGB升高 4g/l,SF 29.6ng/mlTSAT 14.5%,- 缺铁!？,7,肾性贫血的原因,红细胞寿命缩短,营养不良白蛋白39 g/L维生素B12 426pg/ml叶酸20 ng/mL,继发感染WBC5.5 x 109/L，N 51.1%,血中存在抑制物质,EPO不足促红素1万u 1/周规律使用 4月,肾性贫血,红细胞寿命缩短,严重甲旁亢PTH 12 pg/ml；Ca 1.2mmol/L；P 1.3mmol/L,缺铁SF 29.6ng/mlTSAT 14.5%,8,CRF缺铁的发生率高,根据瑞金医院、华山医院等7家医院的统计报告460例CRF患者，缺铁的发生率为77.6%绝对缺铁发生率为5.65%相对缺铁发生率为65.43%铁储存低下为6.52%,中华内科杂志 2000年（39）6：380-383,9,铁缺乏的类型和原因,EPO刺激红细胞生成铁储存大量消耗铁储存正常也可发生,SF在100-700ng/mlTSAT可能20,功能性缺铁,血液丢失增加口服铁吸收降低红细胞寿命缩短,SF100ng/mlTSAT20,绝对性缺铁,原因,实验室检查,类型,K/DOQI. Am J Kidney Dis.2001;37(Suppl 1): S182-238 Fishbane. Am J Kidney Dis. 1997; 29:319-333,10,治疗方案,补 铁,口服,静脉,11,CKD-ND使用静脉铁剂纠正贫血有效,Macdougall IC J Ren care 2009;35 (suppl 2)8-13,FIND-CKD 研究对象：对于CKD-ND贫血患者 研究目的：长期使用口服或静脉铁剂是否影响促红素的使用？,结论：静脉输入铁剂对于CKD-ND病人是有效的，可纠正患者贫血，可减少促红素用量，甚至不需促红素的治疗！,非透析慢性肾脏病患者除外CKD 5D的慢性肾脏病患者,12,铁剂改善血红蛋白：静脉Vs口服？,Rozen-Zvi B, et al. AJKD 2008; 52(5):897-906.,静脉铁剂与口服铁剂相比血红蛋白的改善* (g/dL),(7项研究，N=445),(6项研究，N=762),* P0.05,13项总计入组1207例患者随机对照临床研究的荟萃分析，结果显示无论对于透析患者还是慢性肾病患者，静脉铁剂改善血红蛋白的效果都显著优于口服铁剂，尤其在透析患者！,13,铁缺乏的类型、原因和治疗,K/DOQI. Am J Kidney Dis.2001;37(Suppl 1): S182-238 Fishbane. Am J Kidney Dis. 1997; 29:319-333,14,静脉铁剂治疗的作用与优势,2012,15,哪些患者需要使用静脉铁剂治疗？,CKD-ND患者试用口服铁剂1-3月，没有采用促红素治疗，为升高HGB，且SF 500ug/l，TSAT 30%,CKD-ND患者试用口服铁剂1-3月，采用促红素治疗，为减少促红素用量和升高HGB，且SF500ug/l，TSAT 30%,建议静脉铁剂治疗！,16,铁治疗的目标,2012,17,铁指标的监测,2.2.1 在促红素治疗期间，评估铁状态（SF 和TSAT）至少每3个月一次，包括决定接受铁治疗的患者是否继续使用（未分级） 2.2.2 在开始促红素治疗和增加促红素剂量时，在失血时，或在一次静脉给铁后监测反应，在某些铁储备可能耗竭时，应更加经常检测铁指标（SF 和TSAT）（未分级）,18,治疗方案：蔗糖铁,每3月复查HGB、铁指标,给药15min后，观察无不适，输余液,每半月输注1次，每次100mg,每周输注3次，每次100mg,首次用药，25mg静滴行过敏试验,总铁需要量1100mg,治疗4周后，复查HGB、铁指标,体重：55kg目标值：110g/L（ KDOQI）总缺铁量【mg】=体重【kg】X【Hb目标值-Hb实际值】【g/L】X0.24+500mg【贮存铁量】,体重HGB目标值及实际值,19,治疗后铁指标的变化（2012.5）,铁指标,20,治疗后HGB的变化,治疗前,治疗后1月,治疗后第4月,治